《金匱要略》酸甘焦苦理論發揮

李金霞 趙文華 張秋云

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《金匱要略》酸甘焦苦理論發揮

李金霞 趙文華 張秋云

張仲景在《金匱要略》開篇提出了“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的酸甘焦苦論，運用五行生克乘侮理論為肝虛證提供了一種可行的用藥配伍方法，本文列舉了后世醫家對此理論的不同注解以及現代臨床運用與理論發揮，認為無論肝陰、肝陽虛者，都可以運用酸甘焦苦理論治之，而其用藥配伍方法的應用范圍又可擴大到五臟虛證的治療，給臨證處方提供新的辨治思路，也為生僻晦澀的五行學說注入活力。

金匱要略； 肝虛證； 酸甘焦苦； 五行

酸甘焦苦理論來自于張仲景在《金匱要略》中關于治療肝虛證的一段論述“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，這段文字不僅介紹了肝虛證的用藥配伍方法，更為五臟虛證提供了用藥配伍的思路與方法，有著很好的臨床指導意義，現將歷代醫家對此條文的注述及其現代應用與臨床發揮論述如下。

1 歷代醫家條文注述

1.1 “補用酸”

《內經》中即有“虛則補之”“精不足者，補之以味”和“酸生肝”的記載，意指酸味藥能斂肝陰而補肝體，從而治療肝虛證，然而《素問·臟氣法時論》[1]中又說“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，這與“補用酸”豈不矛盾？其實不然，肝藏血主疏泄，調暢氣機，體陰而用陽，肝體病是為陰血不足，治療用藥多為味酸之品，如白芍、五味子、山茱萸、酸棗仁等，取其甘酸化陰，滋補肝血，此即“肝之病，補用酸”之意；若肝氣郁結，疏泄不及，氣機不暢，則為肝用之病，治療需用辛味之品，如柴胡、香附、青皮、郁金等，宣散氣機，以助肝氣疏泄，升發條達，此即“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”之意，這里的“補”應理解為順其性乃為補，正如繆希雍說“扶蘇條達，木之象也，升發開展，魂之用也，故其性欲散，辛以散之，解其束縛，是散即是補也”[2]。相反的，酸味藥收斂沉降，與肝之升發之性相悖，酸逆其性，故曰為瀉。這兩句話分別從肝體和肝用論述其用藥法則，并不矛盾，正如尤在涇所說“肝以陰臟而含生氣，以辛補者，所以助其用；補用酸者，所以益其體”[3]。而此條針對的肝虛證是在于肝體的不足，故運用酸味藥來補益肝體。

1.2 “助用焦苦”

歷代醫家對此句爭論頗多，論點主要集中在以下四個方面：(1)焦苦助心火益肝陽說。五行中木為火之母，根據《內經》中“子能令母實”的理論，魏荔彤在《金匱要略方論本義》說“心火足而肝陽暢達，木得火而欣欣向榮必也”[4]，胡庚辰亦說“焦苦入心，可以助心火……所以助用焦苦，如炒遠志、炒麥芽、五味子、炒棗仁等品皆可選用”[5]?！督饏T要略》第5版教材也采用這一觀點，作出如下解釋：“助用入心之焦苦，一是因為心火為肝木之子，子能令母實，二是肝虛易受肺金之侮，助心火可制肺金”[6]。(2)焦苦清心益肝陰說。陳修園說：“焦藥性溫入心……過暖則為熱……故必佐以苦寒之藥，入心以清其火，養液以維其陽，陰長陽潛，木得遂其條達之性矣?！盵7]劉獻琳亦說：“肝陰虛者，必生內熱，在酸、甘的基礎上，佐少量苦寒藥，苦甘可以化陰，能增強其養陰清熱的作用?！盵8]經方大家任應秋、譚日強皆從焦苦清心益肝陰注解之[9]?，F代有學者在焦苦清心的基礎上又進行了發揮，如周霞繼[10]認為“助用焦苦”一方面能清心火益肝陰，同時還能助心火益肝陽，體用同調。李婷等[11]則認為焦苦藥一能堅陰，減緩苦寒藥傷陽之弊，使其瀉火而不傷陽氣，二能燥濕，以防酸甘化陰而滋膩，從而有助于肝氣的升發和疏泄。(3)“心”為胃腑說。王玉興[12]認為“焦苦入心”的“心”并非指心臟，而是指胃腑，炒焦而略帶苦味的健胃導滯藥物，一方面可以加強胃腸消化吸收功能，另一方面可以給肝臟提供所需營養物質，并減輕其消化負擔。(4)焦乃衍文說。朱元潔等[13]則認為《內經·金匱真言論篇》中論五臟各有味和臭，其中心味苦，臭焦，故“焦”乃指氣味，屬于聞診范疇，聞到焦的氣味，可推知其病在心，和酸、苦、甘運用藥味補本臟不同，不應該并舉，乃衍文。

無論焦苦助心火還是清心火，毫無疑問，焦苦藥物的使用在治療肝虛證方面都起到了舉足輕重的作用，而筆者更傾向于“焦苦助心火補肝陽說”，苦味藥多性寒，本能清瀉火熱，但經炒焦之后，其性轉而偏溫，又苦味入心，故性溫的苦味藥能有助心火的生發，心為肝之子，子旺令母實，則肝陽得補，肝用得助，氣機條達，欣欣向榮。

1.3 “益用甘味之藥調之”

關于此句，《金匱要略》原文中緊接其后進行了解釋“……脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈”，意思是用甘味藥來調和脾土以補土制水，使腎的陰寒水氣不亢而為害，則水不凌心；水不凌心則心火旺盛，而能制約肺金，使肺經之邪氣不能乘侮肝木，則肝之本氣盛，此運用五行生克制化理論，以臟治臟，使臟腑之間相互協調平衡，從而達到病愈的效果。此外甘味藥亦能扶助正氣、緩急止痛、調和諸藥，對肝虛證的治療起到輔助作用。

2 肝虛證現代臨床運用

張仲景及后世醫家利用酸甘焦苦理論創制了酸棗仁湯、烏梅丸、一貫煎等方劑，在治療肝虛證方面療效顯著?，F代醫家學者也充分利用此理論治療肝臟相關疾病，取得了良好的療效。盧良威[14]根據酸甘焦苦理論，自擬“酸補降酶法”治療30例慢性乙型肝炎患者，結果治療組較對比組頭暈、乏力、納差、脅痛癥狀明顯改善谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶明顯下降，血清白蛋白球蛋白比值明顯升高，并恢復正常。王艷威[15]對酒精性肝纖維化的病因病機及酸苦甘味藥治療酒精性肝纖維化的可行性進行了分析，認為酸苦甘相配應用，功可補肝、斂肺、益心脾，是針對酒精性肝纖維化肝虛證的最佳治法。葉樹星[16]認為硝石礬石散以大麥粥汁和服是臨床治療慢性活動性肝炎及慢性肝炎引起肝硬化黃疸的有效方劑。三味藥從性味上組成酸甘焦苦之方，硝石味苦寒，主五臟積熱，胃脹閉；礬石味酸性涼入肝脾，功能燥濕化痰，消積除滿；大麥甘咸而涼，功能和胃寬暢利水。臨床上大多數病毒性肝炎病人，在慢性期表現出乏力、食欲不振等脾胃虛弱癥狀，在甘酸焦苦合用這一原則指導下，吳翠珍等[17]選用茯苓、大棗、甘草、黨參、山楂、枸杞子等酸甘藥健脾益氣養肝，針對病毒感染加入清熱解毒藥物如炒梔子、炒黃連、敗醬草等，取得了較好的治療效果，在此基礎上，吳翠珍等還進行了動物實驗，選擇枸杞、大棗、人參、茯苓、炒梔子等藥，做成益肝靈沖劑，結果提示該方對CCl4誘導的肝損傷小鼠有明顯的保護作用[18]。沈經宇[19]在此基礎之上，遵酸甘化陰、酸苦瀉熱的原則，雙調肝體肝用，治療以肝陰虛為主的肝胃不和證屢效。林鶴和[20]據此條文進行發揮，在辨證論治的基礎上，運用酸味方劑酸棗仁湯、一貫煎補肝，苦味方劑白頭翁湯和甘味方劑小建中湯治療乙型肝炎，取得了良好療效。張成新等[21]則推而廣之，選用白芍、五味子、酸棗仁、山茱萸等，配以焦白術、焦山梔、炙甘草、淮小麥、大棗，治療有頭目眩暈、視力減退、失眠多夢、舌光紅、脈弦細屬肝虛病的各類內科疾病，取得了很好的療效。

由此觀之，無論肝陰、肝陽虛者，都可以用運用酸甘焦苦理論治之，處方主用烏梅、山茱萸、五味子、白芍等酸味藥養肝血補肝體，配伍焦苦之焦梔子、炒黃連、炒遠志、炒麥芽，泄陰火的同時益心火、建肝陽，加用白術、茯苓、甘草、淮山等甘緩和中之品補脾培土，以充后天，脾氣得健，肝陽得升。如此體用同調，共建補肝之功。

3 五臟虛證治療發揮

張仲景運用五行生克制化理論闡明了肝虛證的用藥配伍方法，推而廣之，五臟虛證的治療也可以運用這一理論，后世對其也多有發揮，其中以吳謙的“隔二隔三”觀點較為實用。吳謙云：“上工不但知肝實必傳脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病……此亢則害，承乃制，制則生化?；徊≈?。隔二隔三之治，故曰此治肝補脾之要妙也?！盵22]臨床常用的隔一法主要是針對與本臟有相生(母子)關系的臟腑進行治療，治療上遵“虛則補其母”、“實則瀉其子”，從而達到治療本臟的目的；而隔二療法是針對“我克”(己所勝)之臟腑進行治療，主要是運用“實者瀉之，虛者補之”的原則；隔三療法則是針對“克我”(己所不勝)之臟腑進行治療，治療當瀉其有余，同時對本臟補其不足[23]。具體到五臟虛證，即肝虛證補用酸，助用焦苦，益用甘味藥調之；心虛證補用苦，助用甘，益用辛味藥調之；脾虛證補用甘，助用辛，益用咸味藥調之；肺虛證補用辛，助用咸，益用酸味藥調之；腎虛證補用咸，助用酸，益用苦味藥調之。除治療肝虛證的酸棗仁湯之外，治療心虛證的天王補心丹，脾虛證的補中益氣湯，肺虛證的百合固金湯，以及腎虛證的六味地黃湯，都暗含此意。這一治法利用臟腑間的相互關系，調理臟腑間的平衡，以達到治愈疾病的目的，充分體現了中醫的整體觀，為臨床診治提供了很好的思路。

4 討論

張仲景運用五行生克乘侮原理，闡明了肝虛證的傳變及其整體治療方法，提供了以藥之味來組方的新方法，對于后世治療肝虛證起到了一定的臨床指導意義，而吳謙關于“隔二隔三”法的發揮，又將酸甘焦苦論的應用范圍擴大到了五臟的虛證，給臨床治療提供了新的辨治處方思路，也為生僻晦澀的五行學說注入了新活力。當然，臨床上臟腑的病變不能完全以五行生克乘侮來說明，治療臟腑虛損也不應完全拘泥于五行學說，還當在熟練運用藏象、陰陽和氣血津液學說的基礎上，適時靈活運用五行學說，以期達到更好的療效。

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(本文編輯：董歷華)

Study on the prescription of sour sweet and scorched bitter in the Synopsis of Golden Chamber

LIJin-xia，ZHAOWen-hua，ZHANGQiu-yun.

CapitalMedicalUniversitySchoolofTraditionalChineseMedicine，Beijing100069，China

ZHAOWen-hua，E-mail:594623841@qq.com

Zhang Zhongjing stated in his book of “Synopsis of Golden Chamber” that when treating the Liver deficiency syndrome, it is better to use sour taste herbs to nourish liver, coke bitterness herbs to help it, and sweetness herbs benefit it.” By which means, he introduced a feasible method to treat the Liver deficiency syndrome based on the Five Elements Theory. Different explanations and clinical utilizations of this method by later practitioners were discussed in this paper. We consider it can be used on both deficiency of liver yin and yang syndrome and the range of application can be either expanded to treat the deficiency of the five internal organs，which offered a new direction of prescription method and invigorating the Five Elements theory.

Synopsis of Golden Chamber； Liver Deficiency Syndrome； The Prescription of Sour Sweet and Scorched Bitter； The five elements

100069 首都醫科大學中醫藥學院[李金霞(碩士研究生)、趙文華、張秋云]；全州縣中醫院內科(趙文華)

李金霞(1991- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：仲景學術思想在慢性肝病診治中的應用。E-mail：lijinxia021311@gmail.com

趙文華(1967- )，本科，主治醫師。研究方向：中醫內科臨床。E-mail：594623841@qq.com

R222.3

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.013

2014-11-29)