慢性蕁麻疹從絡論治探討

任琳 蔡玲玲 余青 姜玉 張妙良 張豐川

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慢性蕁麻疹從絡論治探討

任琳 蔡玲玲 余青 姜玉 張妙良 張豐川

慢性蕁麻疹是臨床工作中治療難點，臨床上主要表現為反復發作的風團，瘙癢劇烈，影響患者生活質量。目前中西醫治療手段雖多種多樣，但效果一般，筆者團隊在多年臨床工作中用絡病理論結合辨證論治本病，取得一定效果。認為本病頑固難愈的根本在于絡脈空虛，外感六淫之邪引動內生之風，兼挾痰、濕、熱、瘀邪氣，相互膠結，阻滯絡脈，氣血不通，邪正相爭，發為本病，正氣虛時，則邪入于絡，出現風團；正氣足時，邪出于絡，風團消失。病因病機中強調絡脈空虛及內風在本病的發生發展中占據重要位置。治療上提出填補絡脈，通絡合營以祛風的理念。

慢性蕁麻疹； 絡脈空虛； 填補絡脈

慢性蕁麻疹，俗稱“風疹塊”，是發生于皮膚和黏膜的一種過敏性疾病。中醫又名“癮疹”、“赤白游風”。發生于皮膚上表現為紅色或蒼白色的風團，發生于眼瞼、口唇等組織疏松部位，則表現為水腫。慢性蕁麻疹是臨床工作中治療難點，臨床上主要表現為反復發作的風團，瘙癢劇烈，影響患者生活質量。目前中西醫治療手段雖多種多樣，但效果一般，筆者在多年臨床工作中用絡病理論結合辨證論治本病，取得一定效果。認為本病頑固難愈的根本在于絡脈空虛，外風之邪引動內生之風，兼挾痰、濕、熱、瘀邪氣，相互膠結，阻滯絡脈，氣血不通，邪正相爭，發為本病，正氣虛時，則邪入于絡，出現風團；正氣足時，邪出于絡，風團消失。病因病機中強調絡脈空虛及內風在本病的發生發展中占據重要位置。治療上提出填補絡脈，通絡合營以祛風的理念。

1 基本理論闡述

1.1 肌腠絡脈為基本病位

本病發生于肌膚腠理脈絡間，正如《風瘙癮胗候》云“風入腠理，與血氣相博，結聚起相連，成癮胗”[1]。《金匱要略·中風歷節病篇》曰“邪氣中經則身癢而癮疹”。故用藥上應藥達病所，使用走竄通絡藥，如忍冬藤、紅藤、首烏藤、僵蠶、全蝎等。

1.2 絡脈空虛，正氣不足為發病基礎

經絡包括經脈和絡脈，絡脈從經脈中分出側行，系經絡的細小部分。經絡縱橫交錯，遍布全身臟腑器官，是聯系臟腑、溝通表里、運行氣血的通道，具有營養全身、抗御病邪、保衛機體的作用。皮膚乃人體最大的器官，是絡脈分布最廣泛密集的器官，皮膚之絡脈又是經脈運行的最遠端，受全身氣血盈虧影響情況較大，易寒易熱，易虛易實，易瘀易滯。痰、濕、瘀、熱等邪阻滯脈絡，或日久耗氣傷血，導致皮膚末端之絡脈空虛，外來之邪易反復客于皮膚脈絡，引動內生之邪，風氣相搏，發為癮疹。

《靈樞·脈度》指出：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”經絡是聯系臟腑，溝通內外的通道，具有運行氣血，營養全身的作用，《靈樞·本藏》指出：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”；同時經脈亦是抗御病邪，保衛機體的屏障，正如《靈樞·繆刺論》說：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孫脈，留而不去入舍絡脈，內連五臟，散于腸胃。”[2]若人之氣血陰陽不足，則經脈空虛，尤其是遠端的絡脈之陰陽氣血更易空虛，虛邪賊風易趁虛而入，《靈樞·賊風》曰“賊風邪氣之傷人也……不出空竅之中”，邪氣由孫脈、絡脈、經脈漸入臟腑，日久導致臟腑功能失調，水液運行不暢，氣血凝滯，生化乏源，痰、瘀、濕等病理產物郁積，反過來又進一步阻礙了氣血的運行，加重了絡脈氣血陰陽的虧虛，絡脈進一步受阻、失養，絡脈空虛，又給予外邪入侵機會，如此形成惡性循環。俞昌在《醫門法律》中說：“風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入于經矣。若營氣自內所生諸病，為氣為血，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出入絡外，故經盛入絡，絡盛返經，流連不已。”[3]絡脈空虛，則外來之風寒濕熱邪易侵入；同時由于臟腑功能失調所致內生之痰濕瘀熱邪難以出絡，留連不已，內憂外患，故慢性蕁麻疹反復難愈。

本病屬本虛標實，絡脈之氣血陰陽空虛為本，外侵之六淫和內生之寒濕熱瘀邪氣為標。絡脈之正氣虛時，邪侵入絡，引動內邪，相互博結，發為癮疹；待絡脈之正氣稍復，則邪氣出于絡，癮疹漸退，因此本病反復發作的根源在于絡脈空虛。

1.3 外風侵襲，內風擾動為重要病機

風邪是慢性蕁麻疹的主要致病因子，外風從外侵襲，內風從內擾動，內風的產生多由于營血熾盛，熱極生風；陰血不足，化燥生風。

《諸病源候論》云“人皮膚虛，為風邪所折，則起癮疹”[4]。絡脈空虛，風邪襲擾，風為百病之長，六淫之首，挾寒、濕、熱邪，侵入腠理脈絡，與氣血相博結，發為癮疹，《金匱要略·水氣病篇》亦云“風氣相博，風強則為癮疹”。慢性蕁麻疹病程長，病機復雜，其中外風侵襲，內風擾動是本病的主要病機，故臨床治療上應注意內外風同治。祛除外風常使用荊芥穗、防風、蟬蛻、羌活等解表祛風止癢藥。內風的產生多由于營血熾盛，熱極生風；陰血不足，化燥生風。因于營血熾盛，熱極生風者，治以填補絡脈,清熱涼營，使用羚羊粉、水牛角、川牛膝、赤芍、生地黃等；營陰耗竭，陰虛風動者，滋陰填絡，養陰和營以祛風，使用鱉甲、龜板、山茱萸、赤芍、丹參、天麻、鉤藤、秦艽等；血虛風動者補血填絡，養血祛風，使用阿膠、當歸、川芎、熟地、白芍、紅藤等。

總之，內風是本病的重要致病因子，治療時內外風邪同治，特別是針對內因以祛內風才能解決本病反復發作。

1.4 填補絡脈為主要治法

慢性蕁麻疹的特點在于反復發作，而反復發作的根源在于絡脈空虛。絡脈空虛，則外邪易于入侵，內邪易經盛入絡，故治療的根本在于填補絡脈。

立法原則參照《金匱要略》“侯氏黑散”。侯氏黑散方中礬石、牡蠣重鎮填補遂竅脈絡，人參、白術、茯苓益氣健脾祛濕，干姜溫中，防風、細辛祛風，當歸、川芎養血活血，桂枝溫陽通痹，桔梗辛散升提，黃芩、菊花清郁熱，全方補益正氣，填補空竅，祛風除濕，養血行血，通補并施，祛邪氣，補空虛，使“舊風盡出，新風難入”。喻嘉言《醫門法律·中風論》中論述侯氏黑散曰：“夫立方而但去風補虛，誰不能之，至于去之補之之中，行其堵截之法，則非思義可到。方中取礬石，以固澀之藥，使之留積不散，以漸填空竅。空竅填，則舊風盡出，新風不受矣。”[5]慢性蕁麻疹亦是同理，唯有絡脈充盛，邪風才無可趁之地，才能“舊風盡出，新風難入”。

臨床上應根據導致絡脈空虛原因以填補絡脈，如陽虛者，使用紫石英、龍骨、牡蠣、鹿角霜、肉桂等溫陽補絡；氣虛者，使用生黃芪、黨參、龍骨、牡蠣等補氣填絡；血虛者使用阿膠、當歸、熟地等補血填絡；陰虛者使用鱉甲、龜板、牡蠣、等養陰填絡。

2 慢性蕁麻疹臨床常見證型及方藥

2.1 陰虛絡空，熱伏風動型

臨床表現：皮膚紅色或淡紅色水腫性斑塊，瘙癢，夜晚癢甚，或觸之灼熱，或伴口渴，心煩，舌紅或絳，少苔或無苔，脈細數。

擬方：青蒿鱉甲湯加味：青蒿6 g、鱉甲15 g、細生地12 g、知母6 g、丹皮9 g、女貞子12 g、旱蓮草15 g、紅藤15 g、忍冬藤15 g、銀柴胡10 g、五味子6 g、天麻10 g、鉤藤10 g。

分析：入夜而發，舌紅少苔，脈細數可知邪氣伏于陰分。熱邪煎灼陰津，化燥生風，搏于肌肉，發為癮疹。故治以滋陰填絡，透熱合營。《溫病條辨》云：“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養陰，又非壯火，更不得任用苦燥。故以鱉甲蠕動之物，入肝經至陰之分，既能養陰，又能入絡搜邪；以青蒿芳香透絡，從少陽領邪外出；細生地清陰絡之熱；丹皮瀉血中之伏火；……再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也”[6]。《素問·四時刺逆從論》云“少陰有余，病皮痹癮疹”。陰虛生內熱，化燥生風。加女貞子、旱蓮草、五味子滋腎陰；銀柴胡清虛熱；天麻、鉤藤為風藥之潤劑，祛風而不傷陰；忍冬藤、首烏藤祛風通絡止癢。諸藥共奏滋陰透熱，祛風止癢之功。伏熱即去，內風得解，方能使絡脈通，癮疹退。臨床隨證加減：舌絳，加水牛角30 g、赤芍10 g；口渴，加麥冬10 g、天花粉15 g；舌紅無苔，有裂紋，加龜板10 g、牡蠣30 g；皮疹觸之灼熱、心煩，加石膏30 g、梔子10 g。

2.2 血虛絡空，化燥生風型

臨床表現：癮疹淡紅，瘙癢，或伴皮膚干燥，女子或見經期蕁麻疹，經量不足，或伴瘀血，或提前或錯后，或經期頭痛。舌淡苔薄白，脈細。

擬方：當歸飲子：當歸10 g、川芎10 g、生地10 g、熟地15 g、赤芍10 g、黃芪15 g、白蒺藜10 g、荊芥10 g、防風10 g、何首烏10 g、忍冬藤15 g、首烏藤15 g、蒼耳子10 g、煅珍珠母30 g、僵蠶10 g。

分析：本型多見于氣血不足之老年人和女性。陰血不足，肌膚失養，絡脈空虛，內蘊風熱，化燥生風。故當養血填絡，潤燥祛風。方中以四物湯加何首烏養血活血；黃芪補氣生血；白蒺藜、荊芥、防風、蒼耳子、忍冬藤、首烏藤、僵蠶祛風止癢；珍珠母平肝潛陽，重鎮安神止癢。正所謂“治風先治血，血行風自滅”。經期頭痛者，加白薇10 g；痛經有血塊，小腹怕涼，加益母草10 g、烏藥10 g。

2.3 氣虛絡空，濕熱內郁型

臨床表現：癮疹瘙癢，疹色紅或淡紅，觸之或有灼熱感，乏力，食欲不振，腹脹，大便不成形或粘膩，或伴口苦，舌黯或胖大苔黃膩或白膩，脈滑或緩。

擬方：當歸拈痛湯加減：當歸10 g、茵陳15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、蒼術10 g、苦參6 g、白術15 g、陳皮10，葛根10 g、木瓜10 g、僵蠶10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首烏藤15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g。

分析：脾虛不運，氣血生化乏源，絡脈空虛，濕熱內生，挾風邪浸淫肌膚脈絡，發為癮疹。當以補氣填絡，清熱化濕為法。正如葉天士《臨證指南醫案》中載“總以鮮紅起發，或呈皮色，稠如錦文稀如蚊跡之象。癱癢咳嗽，乃患濕毒流注也”[7]。本方中茯苓皮、冬瓜皮、豬苓、澤瀉淡滲利濕；茵陳、苦參清熱利濕；白術、陳皮、蒼術健脾燥濕；葛根、木瓜通經活絡；僵蠶、忍冬藤、首烏藤祛風通絡止癢。濕去則風邪無所依附。風濕即去，癮疹得退。若見皮損灼熱，舌苔黃膩，加石膏30 g、梔子10 g、赤小豆10 g、滑石30 g；口苦，加龍膽草10 g；腹脹，大便粘滯，加蠶砂10 g、枳實10 g。

2.4 陽虛絡空，衛外不固型

臨床表現：癮疹色淡紅，遇寒加重，怕冷，手足不溫，舌暗苔薄白，脈沉。

擬方：桂枝附子湯加味：桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大棗3枚，甘草6 g、白芍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、荊芥10 g、防風10 g、僵蠶10 g。

分析：表陽不足，衛外不固，風寒濕邪易于中絡，營衛不和，發為癮疹。治以溫陽填絡，調營和衛。《諸病源候論·風病諸侯下》云：“夫人陽氣外虛則多汗,汗出當風，風氣搏于肌肉，與熱氣并，則生蓓癗，狀如麻豆，甚者漸大，搔之成瘡。”《金匱要略》云：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若大便堅，小便自利者，去桂加白術附子湯主之。”本方治療素體陽虛，風濕外襲之證候。桂枝、附子溫表陽；桂枝、白芍，生姜、大棗調和營衛；生龍骨、生牡蠣斂陰潛陽，收澀止汗；荊芥、防風、僵蠶祛風通絡止癢。表陽固，營衛和，風邪自無可趁之機。身痛、遇寒加重者，加麻黃3 g、細辛3 g；汗出，易感冒，加生黃芪15 g、生白術10 g、浮小麥15 g。

3 典型案例

3.1 病案1

患者，男，56歲，慢性蕁麻疹半年。2013年12月6日初診：患者自訴半年前食用魚蝦后，全身起風團，瘙癢明顯，于某院就診，診斷為“蕁麻疹”，先后給予西替利嗪、咪唑斯汀等抗過敏藥，外用爐甘石后，皮疹當時消退，但反復發作。刻下癥見：蕁麻疹發無定時，常見于飯后半小時及晚上，食用魚蝦后加重，瘙癢，平素大便不成形，疲乏，舌嫩紅苔薄白，脈弦細緩。辨證屬肺脾氣虛，濕熱內蘊。治宜健脾肺氣，清熱利濕。方用當歸拈痛湯加減：當歸10 g、茵陳15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、蒼術10 g、苦參6 g、陳皮10 g、葛根10 g、木瓜10 g、僵蠶10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首烏藤15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、珍珠母30 g、白花蛇舌草15 g、蒼耳子10 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、荊芥10 g、防風10 g。7劑，水沖服，每天1劑。

2013年12月13日二診：患者訴瘙癢減輕，仍疲乏，大便稀，舌嫩紅苔薄白，脈弦細緩。上方基礎上去懷牛膝、僵蠶，加生黃芪15 g、生白術10 g、丹參10 g、女貞子12 g、菟絲子10 g。14劑，水沖服，每天1劑。

2013年12月27日三診：患者訴蕁麻疹發作次數減少，風團變小，疲乏感緩解，大便偶爾不成形，上方基礎上去全蝎、荊芥、防風、蒼術，苦參，加白蒺藜10 g、桂枝6 g。14劑，水沖服，每天1劑。

2014年1月10日四診：患者訴蕁麻疹基本不發作，精神明顯好轉，大便成形。上方基礎上去冬瓜皮、茯苓皮、川牛膝、茵陳、木瓜、白花蛇舌草、蒼耳子、白蒺藜，加雞內金、海金沙。7劑，水沖服，每天1劑以鞏固療效。

討論：此患者中氣不足，氣血生化乏源，水濕不運，久則絡脈空虛，濕熱由生。魚蝦乃腥物，釀濕生痰，與體內之濕熱膠結，阻滯氣血脈絡，發為本病。患者脾氣虧虛，水濕難運，飯后及晚上，脾氣消耗，難以抵抗邪氣，邪入于絡，故起風團，休息后脾氣稍恢復，正能勝邪，故邪出于絡，風團消退。張豐川教授先以當歸拈痛湯加減方清利濕熱，祛風止癢，重鎮填絡。先祛已有之風、濕、熱邪，再平補肺脾腎，通瀉同施。腎乃先天之本，脾為后天之本，以先天補后天。然而患者體內濕熱郁積，切記溫補大補，益使用平補之藥，如菟絲子、女貞子等，使補而不膩。肺脾腎氣充足，濕熱得以運化，氣血得以運轉，絡脈得以充盛，舊風既消，新風不來。

3.2 病案2

患者，男，49歲，慢性蕁麻疹2年，2013年12月25日初診：患者訴2年來幾乎每晚起蕁麻疹，瘙癢，于多處就診，口服抗過敏藥及中藥湯劑，未明顯改善。刻下癥見：皮膚起風團，夜晚多發，瘙癢，怕冷怕熱，大便1天1次，不成形，舌紅苔薄黃，脈沉。證屬衛陽不固，絡脈空虛，方選用桂枝附子湯加減：桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大棗3枚，甘草6 g、白芍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、荊芥10 g、防風10 g、五味子6 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、紫石英30 g、天麻10 g、鉤藤10 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、生白術10 g、全蝎6 g、蒼耳子10 g、丹參10 g、白花蛇舌草15 g、金銀花10 g。7劑，水沖服，每天1劑。

2014年1月6號二診：患者訴仍瘙癢，口渴喜飲。上方基礎上加忍冬藤15 g、首烏藤15 g、天花粉10 g、山茱萸10 g。7劑。水沖服，每天1劑。

2014年1月13日三診：患者訴瘙癢明顯減輕，上方基礎上去天花粉，加絲瓜絡10 g、澤瀉10 g、陳皮10 g、葛根10 g。14劑，水沖服，每天1劑。

2014年1月27日四診：患者訴皮疹發作時間明顯減少，瘙癢明顯減輕，大便仍不成形。上方去附子，加肉桂6 g。14劑，水沖服，每天1劑，囑2周后停藥。

討論：患者原口服中藥皆從清熱利濕，祛風止癢角度治療，患者現表陽不足，故既怕冷又怕熱，治療當以溫陽固表，填補絡脈為法，桂枝附子湯溫陽固表，調和營衛，祛風除濕。其中龍骨、牡蠣、紫石英重鎮填補，溫養固澀，陽氣得復，表陽得固，絡脈充實，邪氣自無所湊。

[1] 張小潔.蕁麻疹方藥證治規律研究[D].山東：山東中醫藥大學,2003:4.

[2] 沈雪勇.經絡腧穴學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:12.

[3] 張豐川.用絡病理論診治皮膚病[J].北京中醫藥大學學報，2006,13(2):35-37.

[4] 慢性蕁麻疹從肝經論治的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2007:4.

[5] 田明秀.侯氏黑散的臨床應用[J].天津中醫藥留學生園地，2007,24(4)：343.

[6] 吳瑭.溫病條辯[M].北京：人民衛生出版社，2005：4.

[7] 葉天士.臨證指南醫案[M].艾軍，戴銘，校注.北京：中國中醫藥出版社，2008：10.

(本文編輯：秦楠)

100029 北京中醫藥大學第二臨床醫學院[任琳(碩士研究生)、余青(碩士研究生)、姜玉(碩士研究生)、張妙良(碩士研究生)]；北京中醫藥大學東方醫院皮膚科(蔡玲玲、張豐川)

任琳(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫外科學皮膚性病方向。E-mail：243197245@qq.com

張豐川(1968- )，博士，主任醫師。研究方向：中醫外科學皮膚性病方向。E-mail：bjzfc@sina.com

R758.24

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.017

2014-06-20)