射頻消融治療肝血管瘤的臨床療效分析

李帥，張東，侯元凱，李廷軍

（解放軍蘭州軍區烏魯木齊總醫院 肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830000）

射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）是一種低侵襲性的微創手術方法，是在超聲或CT的引導下，通過經皮穿刺的介入方法，向病灶內導入射頻電流，通過局部加熱，使腫瘤組織凝固壞死，以達到原位滅活腫瘤組織、非手術切除腫瘤的目的。因其具有創傷小、恢復快等優點，目前射頻消融術已成為治療肝臟良性腫瘤包括肝血管瘤的新型技術。本文回顧性分析我科2014年1月至2014年6月應用射頻消融術治療肝血瘤24例，取得較好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1 月至2014年6月在我院肝膽外科行射頻消融治療的肝血管瘤患者24例，其中男10例，女14例；年齡34～66歲，平均（50.3±8.4）歲；共35個肝血管瘤病灶，直徑2.1～12.7 cm，平均（5.9±2.8）cm；其中直徑＜5 cm 17個病灶，平均（3.6±1.0）cm；直徑5.0～10.0 cm 16個病灶，平均（7.7±1.5）cm；直徑＞10.0 cm 2個病灶，平均（11.9±1.2）cm。肝右葉28個病灶，肝左葉7個病灶。15例患者有癥狀，9例無癥狀；全部患者均為近期復查發現肝血管瘤增長迅速，且合并膽囊結石者1例；全部患者肝功能均為A級，所有病例均有影像學證據（包括超聲造影、增強CT及MRI等）。

1.2 設備

Cool-tipTMRF消融系統，美國柯惠20-30冷循環單電極射頻消融針（ACT2030）。

1.3 方法

局麻B超引導肝血管瘤射頻消融術：B超掃描定位，標記穿刺點，常規消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉成功后，在B超引導下將美國柯惠20～30冷循環射頻消融針穿刺肝血管瘤中心，設定治療時間5 min，一次治療自動結束后拔出消融針。再次調整進針位置穿刺入肝腫瘤內，同樣治療條件治療，自動結束后拔出消融針，直至B超掃描顯示強回聲完全覆蓋腫瘤占位，結束治療。

全麻腹腔鏡直視肝血管瘤射頻消融術：麻醉成功后按常規方法消毒鋪巾，于臍下取弧形切口切開皮膚，切口長約1.0 cm，建立CO2腹后自切口穿刺Troca進腹，置入觀察鏡探查血管瘤位置，于肝血管瘤腹壁鄰近處作為穿刺點，在腹腔鏡直視下穿刺美國柯惠20～30射頻消融針，針尖穿刺深度約3 cm左右，設定時間5 min，射頻治療完成后消融針道；如此方法再次穿刺，設定參數同前，直至肝血管瘤表面明顯縮小，周邊突起血管瘤明顯塌陷變小，結束治療。

1.4 療效判斷

（1）術后3個月復查增強CT或增強MRI檢查，觀察血管瘤形態學變化，計算其縮小百分比。

（2）療效評價標準：①完全緩解（complete response，CR），病灶完全消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標病灶無任何強化，并至少維持1個月以上；②部分緩解（partial response，PR），病變大部分消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標病灶術后不強化部分最大兩徑的乘積約占術前病灶最大兩徑乘積的50%以上，并維持1個月以上；③好轉（much remission，MR），病變小部分消失，即增強CT或增強MRI檢查示目標病灶術后不強化部分最大兩徑的乘積約占術前病灶最大兩徑乘積的25%以上，但小于50%，并維持1個月以上；④穩定（steady disease，SD），病變改變不明顯，即增強CT或增強MRI檢查示目標病灶術后不強化部分最大兩徑的乘積小于術前病灶最大兩徑乘積的25%，或術后病灶未見明顯改變；⑤總緩解率為CR+PR。

2 結果

24例患者中1例肝血管瘤位置表淺且合并膽囊結石的患者在全麻腹腔鏡膽囊切除術的同時行肝血管瘤射頻消融治療，1例患者因在局麻B超引導下肝血管瘤射頻消融治療時出現肝區疼痛較重，難以忍受，中轉全麻B超引導下射頻消融治療，余均在局麻B超引導下完成肝血管瘤射頻消融治療。35個病灶中經單針1次射頻消融治療15個病灶，單針多次射頻消融治療7個病灶，雙針多次射頻消融10個病灶，最小病灶只進行了單針1次射頻消融治療，最大病灶則進行了雙針12次射頻消融治療。

2.1 術后副作用及術后并發癥

術后3例患者出現發熱癥狀，最高體溫達38.5 ℃，給予抗生素治療后好轉。術后有2例患者出現惡心癥狀，給予胃復安治療后好轉。術后有1例患者出現膽紅素增高（總膽紅素86.9μmol/L、直接膽紅素22.2μmol/L），所有患者均出現不同程度的轉氨酶增高（谷丙轉氨酶369 U/L、谷草轉氨酶348 U/L），給予保肝治療后好轉。所有病例均未出現大出血、膽漏、腎功能損害等并發癥。

2.2 術后3個月隨訪情況

所有病例術后3個月隨訪，直徑＜5 cm的17個病灶中，完全緩解17個病灶，緩解率100%；直徑在5～10 cm的16個病灶中，完全緩解9個病灶，部分緩解6個病灶，好轉1個病灶，緩解率93.8%；直徑＞10 cm的2個病灶中，部分緩解1個病灶，好轉1個病灶，緩解率為50%；總體完全緩解23個病灶，部分緩解10個病灶，好轉2個病灶，總緩解率94.3%。

3 討論

肝血管瘤是目前較為常見的肝臟良性腫瘤之一，據相關報道稱正常人群中肝血管瘤的發病率可高達7%[1]。一般認為肝血管瘤可發生于任何年齡階段，男女均可發病，而以女性最為多見，其可單發，也可多發，其中以單發多見。對于肝血管瘤的處理，一般認為，體積較小且無臨床癥狀的肝血管瘤通常不需要治療，定期隨訪即可；而對于體積較大者或有臨床癥狀者或最大直徑迅速增長者才應采取適當的治療。但是對于多大的血管瘤需要治療一直存在爭議，Adam等[2]將直徑＞4 cm的血管瘤稱為巨大型，其研究發現該類病人中80%的患者會出現并發癥，因次將此指標列為手術指征；崔彥、Yoon等[3-4]認為對于血管瘤最大直徑≥5 cm、有明顯增大趨勢、位置不好（如位于肝門旁、膽囊旁、尾狀葉及近肝表面等部位）、伴有臨床癥狀、多發以及與肝臟其他惡性腫瘤難以鑒別等任何一種情況時，均應予以積極處理；而王學浩等[5]則將直徑＞10 cm的肝血管瘤做為手術指征；亦有學者綜合相關資料文獻指出，三級分類法更為符合臨床現狀，并將其作為血管瘤選擇處理方法的指標：即直徑＜5 cm者，5 cm≤直徑＜10 cm者，直徑≥10 cm者[6]。由于目前現有的肝葉切除、肝血管瘤瘤體剜除、肝動脈結扎、肝動脈栓塞及微波消融治療等各種治療方法各有利弊。加之患者個體的差異，因此導致臨床中對肝血管瘤治療方法的選擇難免存在爭議。隨著現代醫學技術的快速發展，微創技術的療效不斷被確定，相對于一種良性病變來說，更應當積極探索和發展一種簡易有效的治療方法。

近年來在國內外逐漸興起的一種新式腫瘤治療手段—RFA，即在B超或CT引導下，將一特制的射頻針穿刺入腫瘤體部，由外緣的計算機設備，向集束電極發出中高頻的射頻波，激發組織細胞中的離子，使離子相互碰撞，產生使周圍組織達到50～100 ℃的熱量，致使目標區域組織凝固壞死，然后逐漸被機體吸收、機化。整個治療過程均在計算機的控制下進行，完成一次射頻治療時，可使5～7 cm范圍大小的組織凝固壞死，被認為是殺傷靶區組織細胞較多而損傷機體較輕的一種“導向治療方法”。目前射頻消融術應用于肝血管瘤治療的手術方式主要有經皮穿刺射頻消融（percutaneous RFA，PRFA）、腹腔鏡下射頻消融（1aparoscopic RFA，LRFA）、開腹射頻消融（open RFA，ORFA）。經皮穿刺射頻消融主要用于肝內血管瘤的治療，血管瘤需距肝表面有一定距離，以防術中出血。腹腔鏡下射頻消融主要用于肝臟表面或者靠近周圍臟器的肝血管瘤，可以充分暴露瘤體，隔離周圍臟器，可以避免損傷周圍其他組織，同時還可以行腹腔鏡下的其它手術。而開腹射頻消融即術中射頻，因術后美觀性差及手術費用高，一般不被患者接受。馬寬生等[7-11]先后報道了射頻消融治療肝血管瘤的臨床病例，均取得滿意療效。但射頻消融治療肝血管瘤存在一定嚴重的并發癥，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭及膽漏等。孔建等[12]于2010年報道了1例肝血管瘤射頻消融后出現嚴重的溶血致腎功能損害的患者。王劭宏等[13]在研究射頻治療巨大肝血管瘤的安全及有效性時，對36個直徑在5～10 cm之間及19個直徑大于10 cm的兩組血管瘤進行回顧性研究，結果發現7例直徑5～10 cm的血管瘤及18例直徑大于10 cm的血管瘤在射頻消融治療后出現了并發癥，兩組的并發癥發生率分別為21.88%和100.00%。

我們通過嚴格把握手術適應證、禁忌證及術中注意事項，不僅在治療肝血管瘤中取得良好效果，而且避免了嚴重并發癥的發生。我們總結射頻消融治療肝血管瘤的手術適應證：（1）肝血管瘤不排除其他病變、增長迅速者、有臨床癥狀、血管瘤大于3 cm且無定期復查條件者；（2）患者強烈要求治療者；（3）肝功能A至B級；（4）心、肺、腎功能正常，可耐受手術者。手術禁忌證：（1）凝血功能障礙；（2）肝功C級；（3）全身感染、膽道感染，精神、意識障礙不能配合。注意事項：（1）術前常規備用阿托品、度冷丁、碳酸氫鈉等藥品；（2）術中根據患者情況適時終止手術，如患者術中脹痛感較重給予鎮痛治療后仍不見緩解；患者術中心率減慢，給予阿托品治療后不見恢復等；（3）腫瘤體積較大需要多點射頻消融治療時，可分次進行，每次射頻治療不應超過10個點，術中或術后根據射頻點數適量添加堿性藥物（我科按照每增加1個射頻消融點給予增加5%碳酸氫鈉注射液10 mL靜滴），用以堿化尿液，防止因術中大量紅細胞遭到破壞而釋放的酸性物質引起術后腎功能的衰竭；（4）對于大于10 cm的血管瘤，我們采用分階射頻消融治療的方法（第一階段阻斷血管瘤血供，第二階段縮小瘤體體積，第三階段射頻消融瘤體）。

本組24例經射頻消融治療的肝血管瘤患者，1例在局麻下射頻消融治療術中患者出現肝區脹痛明顯，自訴不能忍受，給予度冷丁后仍不見緩解，及時中轉行全麻下治療；本組所有患者術中均有不同程度的心率減低，給予阿托品靜推，觀察數分鐘后均可緩解，順利結束射頻治療；所有病例術后第1天、第5天復查血常規均未見明顯異常；同期復查肝功能示第1天轉氨酶及總膽紅素均輕度上升，給予保肝等對癥治療后，所有病例于術后第5天均恢復正常。患者術后轉氨酶及膽紅素升高考慮原因為肝血管瘤內存在血流，術區高溫隨血流分散，造成周圍正常組織的輕度損傷所致。除1例合并子宮肌瘤的患者轉婦科治療外，所有病例均在最后一次射頻術后4～7 d出院。術后3個月隨訪，除直徑大于10 cm的巨大血管瘤效果欠佳外，均可達到90%以上的緩解率，故認為，在嚴格把握射頻消融的手術適應證、禁忌證及術中注意事項的情況下，射頻消融治療肝血管瘤是安全有效的。除此之外肝血管瘤的射頻治療需要B超醫師和射頻消融醫師共同努力下完成，技術規范是保障療效和減少術中及術后并發癥出現的重要保障。我科1例肝表面巨大血管瘤且合并膽囊結石的患者在腹腔鏡膽囊切除同時在腹腔鏡監視下行射頻消融治療，因我院暫不具備術中超聲及CT，故術中只能對血管瘤淺表部位進行治療，術后復查CT示血管瘤體積縮小不到25%。我科總結B超實時引導的好處：（1）血管瘤因內含大量血液，從被膜較薄的裸露區域進行穿刺較經部分肝實質穿刺易出血，甚至可出現術中、術后大出血等并發癥；（2）實時引導下通過一定肝組織時可避免損傷肝內管道及術中及時觀察手術治療范圍，減少術后并發癥；（3）實時引導可以明確穿刺點，減少穿刺次數；（4）對患者及操作者輻射小。

總之，射頻消融術是肝血管瘤治療的一個新術式，它以微創的理念被患者所接受，但是它因在良性的腫瘤治療中存在一定的嚴重并發癥，甚至導致患者死亡結果，它的安全性被人們質疑。我們認為，只要嚴格把握肝血管瘤射頻治療手術適應證、禁忌證及術中注意事項，射頻消融術是可以達到安全、有效的結果，特別是對于小于10 cm的血管瘤。

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