腹腔鏡切除冰凍Calot三角的膽囊臨床體會

謝英園，羅世云，夏中平，顏海波

（臺州市腫瘤醫院 普外科，浙江 臺州 317502）

解剖膽囊三角是行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的關鍵，由于急性炎癥狀態下炎癥滲出、水腫、浸潤而致膽囊三角致密，或反復膽囊炎癥導致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，Calot三角呈冰凍狀，多需中轉開腹。2004年6月至2014年3月我們行LC 1862例，術中發現冰凍Calot三角42例，后在膽囊內壁引導下均順利完成LC，無中轉開腹，療效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2004年6月至2014年3月行LC 1862例，術中發現42例冰凍Calot三角的患者。42例中，男29例，女13例，年齡32～75歲，平均55歲；病程最長為30年，最短為5 d。均為膽囊結石，伴慢性膽囊炎8例，慢性膽囊炎急性發作22例，急性化膿性膽囊炎8例，急性壞疽性膽囊炎4例。診斷均以術中結合病理診斷。慢性膽囊炎擇期手術8例；慢性膽囊炎急性發作1～3 d手術者14例，4～7 d手術者8例，急性膽囊炎發作5～9 d手術者12例。

1.2 手術方法

均采用氣管內插管全身麻醉，頭高足低左側位，臍下緣用Veress針建立氣腹，插入10 mm的Trocar，維持氣腹壓力10～14 mmHg，置入鏡頭，環視腹腔，探查穿刺時有無副損傷及膽囊周圍情況。另外于右鎖骨中線肋緣下作一切口插入5 mm的Trocar，置入抓鉗，于劍突下作一切口插入10 mm的Trocar，用分離鉗、吸引器、電凝鉤、超聲刀或Ligasure分離出膽囊底部及體部，發現Calot三角區組織致密，呈冰凍狀，解剖膽囊三角困難，于右腋前線肋緣下再加作一切口插入5 mm的Trocar。如果膽囊張力高予減壓針減壓，置入抓鉗抓起膽囊底部暴露膽囊，尋見膽囊壺腹部，予鈦夾夾閉后橫斷膽囊壺腹部，近端開放，取凈開放后的膽囊壺腹部及膽囊管內結石放入標本袋中，處理膽囊動脈，仔細辯認出膽囊壺腹部斷面，以膽囊壺腹部內壁引導向膽囊管處分離，縫扎或夾閉膽囊管后離斷，切除膽囊及結石置入標本袋中，取出膽囊標本。Winslow孔留置腹腔引流管一根。

1.3 結果

42例患者手術全部成功，無中轉開腹手術。手術時間52～185 min，平均82 min，大多術后3～4 d拔除Winslow孔引流管，術后住院4～7 d，平均5.6 d。有4例患者Winslow孔引流管引流出膽汁，診斷術后膽漏，予注意引流管，保持通暢引流，每日50～250 mL棕色液體，量逐漸減少，均于術后無引流液逐漸退管后拔除。所有患者恢復順利，無一例患者再次手術。

2 討論

隨著人們生活習慣及方式的改變，膽囊結石發病率有上升趨勢。膽囊結石繼發炎癥，引發急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎等外科常見急性病[1]，臨床上常需急診手術。近年來，LC廣泛開展，逐步取代傳統經腹手術[2]。隨著腹腔鏡技術的逐漸提高，經驗的積累及交流，LC適應證范圍逐漸擴大，一些過去認為較困難（相對或絕對禁忌證）的病例也開始采用LC，如膽囊頸部結石嵌頓[3]、有上腹部手術史、既往有肝硬化病史的結石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎及有肝外膽管或血管變異等。

在基層醫院的膽囊疾病患者中，由于經濟原因及對手術治療的恐懼心理，往往是炎癥反復發作多年，直至再次急性發作，亦往往超過72 h抗感染治療不能緩解才來要求手術，膽囊三角局部瘢痕增生，炎癥水腫，部分患者膽囊三角致密粘連呈冰凍樣，膽囊三角結構發生改變，三管關系難以辨認，此時行LC中轉率明顯增加[4]。但Caputo等[5]認為，急性膽囊炎發作72 h后行LC是安全的，其并發癥發生率較低，中轉率僅1%。我們認為，對于病程超過72 h冰凍膽囊三角的患者，由有經驗的醫生在膽囊內壁引導下行LC，多能順利完成，特殊情況果斷中轉開腹。

Calot三角冰凍的膽囊在腹腔鏡下膽囊內壁引導切除術的體會如下：（1）手術探查發現Calot三角呈冰凍狀，立即改為三人四孔法，一助專心提住膽囊底頂起肝臟暴露Calot三角，二助專職扶鏡頭，保證術中圖像清晰到位。體位改為頭高足低50°～60°，左側位15°～20°，可進一步顯露Calot三角，但術前需把患者牢固地固定于手術床上。（2）分離膽囊與周圍組織粘連，做到無滲血，對彌漫性滲血或膽囊三角區的出血，用紗布壓迫止血，多能收效[6]。（3）膽囊壺腹部橫斷膽囊，取凈膽囊壺腹及膽囊管內結石。橫斷之前用鈦夾控制膽囊內結石及膽汁，避免流出影響手術野。從后三角開始繞膽囊壺腹部一圈橫斷，可避免膽道及膽囊動脈損傷。取出膽囊壺腹及膽囊管內結石后，多能讓出更多操作空間，使膽囊三角解剖更簡單。（4）在膽囊壺腹部旁離斷膽囊動脈：膽囊三角內緊貼并走向膽囊的束帶內多包含膽囊動脈，經仔細辨認后靠近膽囊壺腹離斷，可避免膽總管、肝總管等損傷，同時又游離出了部分膽囊壁。（5）膽囊內壁引導緊貼膽囊壁向膽囊頸部分離，在膽囊內壁引導下多能找到膽囊壁與周圍組織間隙，應遵循“寧淺勿深，寧傷膽囊，不傷膽管”的原則[7]。如確實分離到膽囊頸部困難，靠近膽囊管縫閉膽囊壺腹部。本組患者有8例不能很好地分離出膽囊管，予靠近膽囊管連續縫合膽囊壺腹部。可術前MRI檢查了解膽囊管與膽總管的匯合關系及長度，避免膽總管損傷。（6）切除膽囊，

Winslow孔負壓引流。根據術中縫合滿意程度及術后引流液性狀及量決定拔除引流管時間，LC術后膽漏分為即時性膽漏與延遲性膽漏，總發生率為0.20%～0.33%[8]；前者一般發生于術后24～48 h，延遲性膽漏多發生于術后1周左右[9-10]。如術中感覺縫合滿意及術后引流液少，未見膽汁樣，予術后3 d拔除；如術中縫合不滿意但術后引流液少，未見膽汁樣，予術后1周拔除；如術后發現膽漏，保持引流管通暢，待引流液無后逐漸退管后拔除或按T管對待拔除。在拔管之前需要進行B超檢查[11]。本組有4例術后膽漏，3例術后48 h內發現，1例術后第6日發現，4例患者均予保持引流管通暢，術后1個月內無引流液逐漸退管后拔除，無再次手術。如術后引流液不減少則按T管對待。

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