中醫醫案標準體系構建探析

郭志武 李惠林 李順民

(深圳市中醫院，深圳，518033)

中醫醫案標準體系構建探析

郭志武 李惠林 李順民

(深圳市中醫院，深圳，518033)

中醫醫案具有重大的研究價值，但醫案標準體系尚未建立，不利于醫案研究的深入發展。作者提出了中醫醫案標準體系的框架結構，探討和分析了構建醫案標準體系的關鍵要點。醫案標準體系的構建將為未來的醫案研究奠定基礎。

中醫醫案；標準體系；框架；構建

醫案是中醫記錄、解析個案的診療全過程的敘議結合的傳統臨證文本[1]。醫案不僅是中醫理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式，而且是歷代醫家臨床實踐經驗的結晶，其反映了醫家的學術思想，承載了豐富的中醫理論，是中醫藥的寶貴財富。醫案作為中醫學的重要載體，具有重大的研究價值，對中醫藥的傳承及創新具有深遠的意義。

在中醫藥發展的歷史長河中，不同時期和不同醫家的醫案在展現形式和內容風格上都存在著很大的差異。倉公淳于意“診籍”25則目前被公認為是我國現存最早的醫案，之后醫案或以專著形式、或以醫籍附案的方式呈現，或散在于經史文哲之中，且撰寫體例及要素各不相同，這給醫案整理及研究帶來了很大的困擾。

自明代開始，有識醫家已開始關注醫案書寫的規范性。韓懋《韓氏醫通》提出：“六法者，望、聞、問、切、論、治也。凡治一病，用此式一紙為案。”吳崑在《脈語》中則進一步規范“脈案格式”，歸納為“八書”。清代醫家喻嘉言首先倡導“先議病，后議藥”的完整中醫醫案格式。近代西醫的發展及西醫病歷的格式規范，以及國家發布《中醫病歷書寫基本規范》等文件，亦對醫案的規范化產生了深遠的影響。

然而，目前尚缺少中醫醫案領域的系列標準，導致在醫案的整理、撰寫、信息化、數據挖掘分析等方面缺乏可遵循的規范，這極大地影響了醫案研究及相關工作，同時也不利于中醫藥的國際化及國內外醫案研究的協作。建立醫案標準體系是當前較為迫切的工作，并且是一項需要協同完成的系統工程。我們在本文擬探討中醫醫案標準體系的框架結構及構建，以期促進未來的研究工作。

1 與醫案標準有關的既有工作基礎及存在問題

醫案的整理及研究涉及到中醫藥名詞術語的規范、醫案基本組成要素、醫案文獻整理與分析、醫案數據庫建設等方面的內容，在標準建設方面目前已有一些工作基礎，一些通用標準業已建立。

1.1 名詞術語標準 中醫藥名詞術語方面的標準是中醫藥的通用性、基礎性標準。

目前已經完成的國家標準包括：《中醫病證分類與代碼》(GB/T 15657-1995)、《中醫臨床診療術語-疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)、《中醫臨床診療術語-證候部分》(GB/T 16751.2-1997)、《中醫臨床診療術語-治法部分》(GB/T 16751.3-1997)、《中醫基礎理論術語》(GB/T 20348-2006)、《針灸學通用術語》(GB/T 30232-2013)以及《全國主要產品(中藥部分)分類與代碼》(GB/T 7635.1-2002)。

此外，中醫藥學名詞審定委員會分別于2004年、2010年、2013年發布了《中醫藥學名稱》《中醫藥學名詞(內科學、婦科學、兒科學)》及《中醫藥學名詞(外科學、皮膚科學、肛腸科學、眼科學、耳鼻喉科學、骨傷科學)》[2]。

另外，世界衛生組織西太區于1993年制定《針灸經穴名稱國際標準》[3]，世界衛生組織西太區于2007年頒布《世界衛生組織西太區傳統醫學術語國際標準》[4]，世界中醫藥學會聯合會于2007年頒布了《中醫基本名詞術語中英對照國際標準》[5]。

另據文獻報道，《中藥學術語標準》《中醫方劑名詞術語標準》等標準目前正在制訂中[6]。

這些都可以為醫案標準中涉及到的名詞術語提供參考和規范性引用。但不容忽視的是，這些標準之間存在著差異和分歧，在具體的名詞術語的引用上可能會發生無所適從的問題。此外，歷代醫案涉及的眾多名詞術語及別稱，目前尚未建立與名詞術語標準的對照和映射，這將給醫案整理和規范化帶來困擾。另外，目前的標準還不完整，一些領域的名詞術語標準尚未出臺。

1.2 度量衡折算標準 由于歷代的度量衡并不一致，這導致醫案中的用藥劑量缺乏統一的標準，從而影響醫案數據的準確性。目前尚未發布歷代度量衡折算標準，但已有相關研究。邱隆研究并發布了中國歷代度量衡單位量值表[7]，但是否完全適用于中醫藥領域尚存疑問。李宇航等完成了“仲景方用藥度量衡古今折算標準研究”[8]，程磐基對漢唐及宋元明清藥物劑量做了考證與研究[9-10]，何世民對東漢藥物劑量衡單位進行了考析[11]。這些研究尚不全面，無法形成完整標準，因此尚無權威的、公認的度量衡折算標準可以遵循，需要開展進一步的研究。

1.3 醫案的整理及撰寫規范化 歷代醫案格式并不統一規范，醫案的形成要素也無標準可遵循。針對歷代醫案的整理，需要對醫案的基本要素進行規范，以便采集準確、完整的數據。針對當代醫案的撰寫，也需要規范撰寫格式以及書寫規范。王永剛等探討了中醫醫案的規范化[12]，陳海玲等也對中醫醫案的規范化進行了研究[13]，提出了醫案的形成要素。這些研究僅進行了初步的探討，離標準的形成還有相當的距離。

1.4 醫案信息標準及醫案數據庫建設 目前尚未發布醫案信息相關領域的標準。到目前為止，國內已建設了一批中醫醫案信息數據庫，如上海中醫藥大學傷寒論教研室開發的“歷代醫案分析統計系統”[14]，山東中醫藥大學研發的“中醫歷代醫案數據庫”[15]，北京中醫藥大學建立的“中醫藥基礎數據庫系統”[16]，中國中醫科學院中醫藥信息研究所的“中國中醫藥文獻數據庫”[17]等。陳玲玲等主要選擇明清迄今的各類、各地中醫名家的醫案數據構建了一套中醫醫案數據庫[18]。胡雪琴等選錄了《古今醫案按》《名醫類案》《續名醫類案》《二續名醫類案》《近現代名醫驗案類編》《吳鞠通醫案》等中醫歷史上著名醫家的醫案專輯286本，共錄入醫案34 150例，建立了一個中醫醫案數據庫[19]，這應該是迄今為止比較全面的醫案數據庫。醫案數據庫的建立，為醫案研究及數據挖掘提供了數據基礎，但目前的醫案數據庫存在著各自為戰、無法規范統一、未廣泛共享等局限性，大型的、完整的醫案數據庫仍未建立，醫案信息相關的標準缺失。

從上可以看出，醫案標準研究具有一定的工作基礎，但標準體系尚未建成，標準研究工作面臨巨大挑戰。這也導致了目前的醫案研究無法協同，研究結果無法共享，國內外交流缺乏等狀況。

2 醫案標準體系的框架結構

標準體系是一定范圍內的標準按其內在聯系形成的科學的有機整體[20]。

根據《中醫藥標準體系表》[21]，中醫藥標準體系分為基礎標準類、技術標準類、管理標準類及工作標準類四大類，每一大類之下又分為若干小類(見圖1)。其中沒有專門涉及醫案的標準，但與醫案有關的標準可以納入該體系。

圖1 中醫藥標準體系三級層次結構圖

參照以上標準體系，結合醫案整理和研究的實際需要，提出醫案標準體系的框架結構。

2.1 醫案標準體系的構成 醫案標準體系包括四大部分：通用基礎類標準、醫案整理與書寫規范、醫案信息標準、醫案管理規范。

2.1.1 通用基礎類標準 包括名詞與術語、分類與代碼、度量衡折算標準等。

名詞術語至少包括疾病名稱、證候名稱、方劑名稱、中藥名稱、針灸術語、中醫理論術語等。

分類與代碼包括中醫病證分類與代碼、中藥分類與代碼、針灸穴位名稱與代碼等。

度量衡折算標準應以主要的醫案古籍中涉及到的年代為研究對象，如秦漢、唐宋、金元、明清等，制訂歷代的度量衡折算為現代計量單位的標準。

2.1.2 醫案整理與書寫規范 主要是規范醫案整理及醫案書寫的標準。

醫案整理規范是針對已經形成的歷代醫案的整理與研究而制訂的標準，包括醫案的結構與基本要素、醫案的分類、醫案的匯編、醫案信息的采集與提取等。

醫案書寫規范是當前國內外醫案記錄的標準，規范醫案的結構及基本要素，針對每一部分提出書寫要求，從而指導醫案撰寫及記錄。

2.1.3 醫案信息標準 醫案信息標準是對歷代醫案采用信息技術進行整理及研究的過程中所涉及到的技術標準。包括醫案基礎數據類標準，如數據元、元數據、數據集、數據庫等；以及醫案信息技術標準，如信息采集、交換及安全標準。

2.1.4 醫案管理規范 醫案管理規范主要是對物理(紙質)及電子化的醫案進行管理的規范，包括醫案的保存、檢索、共享、利用等方面的工作規范。

2.2 醫案標準體系層次結構圖 根據以上標準體系，確定標準體系層次結構圖如下。

圖2 醫案標準體系層次結構圖

3 構建醫案標準體系的關鍵要點

3.1 組織與協同 醫案標準體系的建設是一項系統工程，需要組織相關領域的研究團隊開展研究，并根據各自所長確定項目分工，協同完成。

此外，需聯絡國內外醫案研究領域的同仁共同參與，制訂具有普遍適用意義的國際標準，以促進國際間的交流與合作。

在標準制訂過程中，要最大限度地整合和共享已有的研究成果，避免重復性研究，提高研究效率。

3.2 技術規范 建立醫案標準體系，首先要遵循標準制訂的有關法律、法規、原則和技術規范，如：《中華人民共和國標準化法》《國家標準化體系建設工程指南》《標準體系表編制原則和要求》(GB/T 13106-2009)、《標準化工作導則 第1部分：標準的結構和編寫》(GB/T 1.1-2009)、《標準化工作導則 第2部分：標準中規范性技術要素內容的確定方法》(GB/T 1.2-2002)、《標準化工作指南 第1部分：標準化和相關活動的通用術語》(GB/T 20000.1-2014)、《標準化工作指南 第2部分：采用國際標準》(GB/T 20000.2-2009)、《標準化工作指南 第3部分：引用文件》(GB/T 20000.3-2014)、《信息分類和編碼的基本原則與方法》(GB/T 7027-2002)等。

其次要與相關領域既定的國際標準、區域標準、國家標準及行業標準所涉及到的技術規范一致，包括ISO、WHO有關標準、眾多的國家及行業標準等，盡可能地采用成熟的技術標準。

3.3 信息技術的應用 醫案信息標準是醫案標準體系中的重要組成部分。醫案數據庫的建立是醫案研究向縱深發展的基礎，對醫案的分析與挖掘具有重要的支撐作用。制訂醫案信息標準，將現代化的信息技術應用于醫案標準制訂及醫案研究，建立大型的醫案數據庫，是一項具有劃時代意義的工作。選擇適宜的信息技術應用于醫案標準研究是一項重要課題。

4 結語

當前醫案研究方興未艾，研究團隊眾多，對醫案標準的形成產生了深遠的影響。隨著國內外研究人員的交流與合作，醫案標準的作用也凸顯出來。在廣大同仁的共同努力下，醫案標準研究必將進一步深入，醫案標準體系建設必將最終完成，從而為醫案研究的發展奠定堅實的基礎。

[1]孫光榮.醫案研究與撰寫的思路與方法[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2013,20(5)：3-5.

[2]中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞[S/OL].http://www.cttcm.com.cn/mcfb.htm.

[3]World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.Standard acupuncture nomenclature,2nd ed[S].Manila：Regional Office for the Western Pacific,WHO.1993.

[4]World Health Organization Western Pacific Region.WHO international standard terminologies on traditional medicine in the Western Pacific Region[S].2007.

[5]李振吉.中醫基本名詞術語中英對照國際標準[M].北京:人民衛生出版社，2008.

[6]董燕.中醫藥信息標準體系構建策略研究[D].北京：中國中醫科學院,2010.

[7]邱隆.中國歷代度量衡單位量值表及說明[J].中國計量,2006(10):46-48，76.

[8]李宇航,郭明章,孫燕,等.仲景方用藥度量衡古今折算標準研究[J].北京中醫藥大學學報,2010,33(9):597-600.

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[10]程磐基.宋元明清藥物劑量的考證與研究[J].上海中醫藥雜志,2004,38(7):6-8.

[11]何世民.東漢藥物劑量衡單位考析[J].廣州中醫藥大學學報,2012,29(2):211-214.

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[20]中國國家標準化管理委員會.標準體系表編制原則和要求[S].北京:中國標準出版社,2009.

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(2015-05-13收稿 責任編輯：洪志強)

世界中聯生殖醫學專業委員會第二屆學術年會暨東北三省婦產科聯盟第一屆年會在大連順利召開

為進一步提高中醫生殖醫學診療與科研水平，擴大中醫生殖醫學的國際影響力，增進中醫生殖醫學的學術交流與境內外合作，由世界中醫藥學會聯合會生殖醫學專業委員會主辦，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、國家中醫臨床研究基地協辦的世界中醫藥學會聯合會生殖醫學專業委員會第二屆學術年會暨東北三省婦產科聯盟第一屆年會，于5月22日至24日在大連國際金融會議中心召開。

世界中聯副主席兼秘書長李振吉教授出席會議開幕式并致辭。世界中聯學術部主任鄒建華，大連市衛生計生委副主任陳海龍等出席會議。世界中聯生殖醫學專業委員會首任會長吳效科在會上對專業委員會成立一年來開展的主要工作進行總結，并對下一年工作進行規劃和部署。會議由生殖醫學專業委員會副會長邵小光主持。世界中聯秘書長李振吉教授在致辭中對生殖醫學專業委員會一年來的工作給予充分肯定，并希望其繼續發展壯大，密切與同領域醫療同仁合作，加強學術交流，擴大學術影響力，提高中醫生殖醫學業務水平，促進中醫生殖醫學進入各國主流醫療體系，推動中醫生殖醫學與世界交流與合作，為人類的生殖健康做出更大的貢獻。本次大會吸引了來自馬來西亞、新加坡、加拿大等多個國家和地區，以及境內各級綜合醫院、醫學院校和相關科研機構的二百余名專家學者參加了本次會議。與會專家學者圍繞“中醫生殖醫學：臨證經驗及其循證評價”這一年會主題，分別從中西方生殖醫學的前沿科研思路和研究方法，地方優勢病種的臨證經驗，名老中醫學術思想的傳承創新等方面，交流學術思想，分享寶貴經驗，并就進一步拓展相關領域的中西方合作、區域合作等進行了充分探討。

生殖醫學專業委員會2014年正式成立后提出了建立“東北婦聯”的構想，即以進一步促進東北三省中醫婦產科領域學術交流和區域性共同發展為宗旨，成立東北三省婦產科聯盟。該聯盟于本次會議期間正式成立并召開第一屆年會，探討進一步加強東北三省與全國生殖醫學科研與學術交流合作。經生殖醫學專業委員會同行專家提名和世界中醫藥學會聯合會批準，本次年會設立“中醫生殖醫學”的國際合作獎、流派與傳承獎及青年人才獎共計3項學術榮譽稱號，分別授予瑞典卡羅林斯卡醫學院伊麗莎白教授、香港大學吳鴻裕教授;黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院韓延華教授、復旦大學附屬婦產科醫院俞瑾教授;黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院張躍輝副教授。會議還新增補了生殖醫學專業委員會部分理事和會員。會議期間，還舉辦了“王秀霞名中醫工作室學術傳承學習班”，以促進中醫婦科各流派學術交流。

Research on Establishing Standard System for Traditional Chinese Medicine Medical records

Guo Zhiwu, Li Huilin, Li Shunmin

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

The Traditional Chinese Medicine (TCM) medical records has significant research value, however there is lack of standard system, making it difficult for further research. This author proposed a framework of standard system, dicuss the key points of setting up, with the aim to lay the foundation for future medical records research.

Traditional Chinese Medicine Medical records; Standard System; Framework; Set up

國家中醫藥管理局2013年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(李順民)(國中醫藥人教發[2013]47號)

郭志武(1972—)，男，主任技師，E-mail:guozhiwu2009@163.com

李順民(1955—)，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，E-mail:zyylishunmin@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.002