膝關節置換術術中與術后脛骨平臺假體后傾角差異分析

吳 廈，蔡 谞，劉 璞，羅 楊

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

膝關節置換術術中與術后脛骨平臺假體后傾角差異分析

吳 廈，蔡 谞，劉 璞，羅 楊

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的分析膝關節置換術脛骨平臺假體后傾角度在術中與術后的差異，為術中調整后傾角度提供理論依據。方法選取本院2013年6月1日- 2014年9月2日行關節置換術病例44例，按照選用假體的不同分為保留后交叉韌帶組(22例，33膝)及不保留后交叉韌帶組(22例，31膝)。分析兩組術中與術后后傾角度的差異。結果保留后交叉韌帶組術后的后傾角度比術中的后傾角度大5.73°±2.81°(P=0.00)；不保留后交叉韌帶組術后的后傾角度比術中的后傾角度大1.66°±1.43°(P=0.00)。結論在保留后交叉韌帶組中，術后獲得的后傾角度大于術中測量的度數，因此當術中后傾角度過小時，可不必調整。不保留后交叉韌帶組術后獲得的后傾角度與術中測得的度數差異并不大，可基本按照術中角度預測術后的后傾角度。

關節成形術，置換，膝；脛骨平臺；后傾角

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)旨在切除機體已損傷、無法自行修復的關節面，用人工關節部件替代損壞的關節，恢復膝關節功能。可以有效地矯正畸形、緩解疼痛、增強患肢功能，維持關節穩定性[1]。在人工關節置換術中，脛骨平臺假體后傾角度(Posterior slope angle，PSA)的選擇往往會影響到術后膝關節的屈伸功能、關節穩定性及假體使用壽命，因此，PSA對TKA的影響逐漸得到重視[2-3]。如何準確地選擇后傾角度就成為了主刀醫生在術中要面臨的問題。本研究通過分析膝關節置換術術中與術后假體后傾角度的差異，以期指導醫生手術和判斷術后脛骨平臺后傾角度。

資料和方法

1 患者資料 本研究所有病例均為本院2013年6月1日- 2014年9月2日的住院手術病例。納入標準：1)手術均由同一位主刀醫生完成；2)均為初次膝關節置換；3)診斷均為膝關節骨性關節炎。排除標準：1)膝關節翻修術；2)類風濕關節炎及其他類型關節炎。共納入44例64膝，其中應用保留后交叉韌帶(cruciate-retaining，CR)假體行膝關節置換22例，共行關節置換33膝，其中男2膝、女31膝，平均年齡63.95歲；應用不保留后交叉韌帶(posterior-stabilized，PS)假體行膝關節置換22例，共行關節置換31膝，其中男5膝、女26膝，平均年齡65.52歲。比較CR假體組及PS假體組患者基線資料，包括性別，年齡及術前KSS評分，組間基線資料無統計學差異。見表1。

表1 兩組膝關節置換患者術前基線資料比較Tab. 1 Comparison of preoperative basic data between two TKA groups (n, %)

2 手術方法 所有病例均由同一主刀醫生完成。常規術前準備后，取膝前正中切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織，切除滑膜及髕下部分脂肪墊，于脛骨結節內側1 cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內側關節囊。將髕骨外翻，屈膝關節，切除股骨及脛骨骨贅，切除增生滑膜、半月板及前韌帶前止點。板鉤撬出脛骨平臺，安裝脛骨髓外定位器，于脛骨近端安裝脛骨截骨器，垂直脛骨力線沿外側平臺低點定位，為還原患者本身后傾，采用擺鋸剛好截掉脛骨平臺后方軟骨為準，并記錄術中后傾角度，股骨側采用髓外定位，截骨后分別用過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液沖洗，安裝假體。膝關節中立位依次縫合傷口。術后行膝關節側位X線測量術后脛骨平臺假體后傾角度。術中CR組采用Gemini假體(LINK公司)，PS組采用RP-F假體(強生公司)。

3 后傾角度測量方法 術中后傾角度采用假體廠家配套的脛骨髓外定位器測量，以剛好截掉脛骨平臺后方軟骨為標準，固定截骨板，記錄術中后傾角度。在術前與術后膝關節X線側位片上分別測量術前與術后后傾角度，X線片選擇以無明顯脛骨旋轉及脛骨平臺輪廓清晰為準。后傾角的測量以脛骨結節下、脛骨的中上端的軸線為脛骨解剖軸，參照線垂直于該軸線，脛骨平臺前角與后角的連線與參照線的夾角記錄為術后假體的后傾角度[4-8]。見圖1。

4 分組 依據所用假體的不同分為CR組與PS組，分別記錄兩組術前、術中和術后脛骨平臺PSA。比較各組內術前與術后PSA差異，以證實術后假體所獲得PSA是否還原到術前的解剖PSA；比較術中與術后PSA差異，以證實術后PSA與術中PSA的關系。

5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料數據均以±s表示；組間差異分析均采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖 1 術后X線測量PS假體(左)與CR假體(右)后傾角度示意圖Fig. 1 Posterior slop angle of post-operation in PS group (left); Posterior slop angle of post-operation in CR group (right)

結 果

CR組術后PSA為9.66°±1.32°，術中PSA為3.94°±2.24°，術后比術前大5.73°±2.81°，PS組術后PSA為9.81°±1.54°，術中PSA為8.10°±1.27°，術后比術前大1.66°±1.43°，兩組術后與術中的差異均有統計學意義(CR組：P=0.00；PS組：P=0.00)。CR組與PS組術后假體后傾角度與術前脛骨平臺后傾角度差異無統計學意義(CR組：P=0.57；PS組：P=0.29)，這表明兩組術后脛骨平臺后傾角度基本還原術前患者的解剖后傾角度，見圖2。

圖 2 兩組術前、術中及術后脛骨平臺后傾角度比較 (與術后相比，aP＜0.05)Fig. 2 Comparison of posterior slope angle of pre- and postoperative between two groups (aP＜0.05, vs post-operative)

討 論

隨著中國老齡化及骨關節炎的增多，關節置換手術在國內進入快速發展的時期。目前膝關節置換術中力線糾正及軟組織平衡仍是手術難點之一，脛骨平臺假體的后傾角度也逐漸被臨床醫生所重視[9]。

目前多項國內外研究報道顯示，個體間PSA差異較大，本次研究所得PSA為9.85°±1.25°。Kuwano等[10]使用CT三維重建導入計算機系統進行PSA測量，結果為8.1°±4.0°；Yoo等[11]使用5種不同的參考標準對脛骨側位片進行測量，平均為10.6°±3.5°；Khattak等[12]報道脛骨后傾角10°±4°；黃文華等[13]使用成人膝關節標本、干燥性脛骨標本及成人膝關節MRI測量PSA，結果為14°±3.6°；杜文延等[14]在膝關節側位片上測量的平均值11.3°±4.4°；張樹棟等[15]報道的脛骨平臺內側后傾角為15.02°±4.2°。此外，目前關于TKA術中脛骨截骨也尚無統一標準。王業華等[16]認為脛骨平臺后傾角個體差異較大，應該測量術前后傾角，使脛骨后傾截骨個體化；Kansara和Markel[17]認為0°截骨和5°后傾截骨對膝關節術后的關節活動范圍無明顯影響，然而0°截骨后少數病例會出現前傾角，而5°后傾截骨病例則不會出現前傾角，故認為5°后傾截骨更安全。

另有研究證實，TKA術后當脛骨假體后傾角度處于7°～9°時，患者膝關節屈曲功能最好[18]。但是我院在行膝關節置換時，術中往往造成0°后傾已可以較完整地截去整個脛骨平臺軟骨的情況，并且術后X線測量顯示后傾角度仍在正常生理范圍之內。面對這一尷尬局面，我們納入LINK公司的CR假體(Gemini)及強生公司的PS假體(RP-F)作研究，可以看出，無論是PS組還是CR組，術中與術后脛骨平臺后傾角的差異都有顯著統計學意義(CR組：P=0.00；PS組：P=0.00)，這意味著術中所取后傾角度基本不能代表術后所得到的后傾角度。

就本次實驗所納入的兩款假體而言，術后假體的后傾角度都可基本還原至術前的解剖后傾角度(CR組：P=0.57；PS組：P=0.29)，由此可以斷定，術中所取的實際后傾角是基本準確的，對于測量出的后傾角度偏小的情況，筆者同時分析兩款假體，主要手術步驟后初步分析認為，其主要原因：1)手術器材中脛骨段采用髓外固定，后傾角的選擇不夠直觀，造成術中后傾角選擇誤差；2)術中后傾角選擇以完全截取脛骨平臺軟骨面為標準，使主刀醫生的主觀因素影響更多，造成術中后傾角選擇誤差；3)脛骨段髓外固定的器材本身存在誤差，致使術中測得的后傾角并非實際的后傾角。

由于本院其他膝關節假體應用較少，難以達到一定程度的樣本量，所以本實驗所有病例只采用Gemini及RP-F兩款假體，雖然本研究有此局限性，但基本不影響本次研究所要達到的目標，即研究術中與術后脛骨平臺后傾角度的差異，為術中術者選取后傾角度時提供理論支持。與此同時，本實驗作為單中心前瞻性研究，還存在著樣本量較少等局限性，仍需要國內進一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為膝關節置換術中假體后傾的選擇提供強有力的理論支持。

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Analysis of difference in posterior slope angle between intra-operation and post-operation of total knee arthroplasty

WU Sha, CAI Xu, LIU Pu, LUO yang
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CAI Xu. Email: caixu301@163.com

ObjectiveTo analyze the difference of posterior slope angle between intra-operation and post-operation of total knee arthroplasty (TKA) and provide a theoretical basis for adjusting the posterior slope angle.MethodsClinical data about 44 patients with TKA in Chinese PLA General Hospital from June 1 to September 2 in 2013 were collected. Patients were divided into two groups: cruciate-retaining group (n=22, 33 knees) and posterior-stabilized group (n=22, 31 knees) according to the difference of the prosthesis. The difference between posterior slope angle of intra-operation and post-operation were analyzed.ResultsIn the cruciate-retaining group, the posterior slope angle of post-operation was 5.73°±2.81° greater than that of intra-operation (P=0.00); In the posterior-stabilized group, the posterior slope angle of post-operation was 1.66°±1.43° greater than that of intra-operation (P=0.00).ConclusionIn the cruciate-retaining group, the posterior slope angle of post-operation is much smaller than that of intraoperation, which indicating that there is no need to adjust the posterior slope angle of intra-operation when it is too small. However, although there shows statistical difference of posterior slope angle between post-operation and intra-operation, the gap is not big, so we can predict the posterior slope angle of post-operation according to that of intra-operation.

arthroplasty, replacement, knee; tibia plateau; posterior slope angle

R 687.3

A

2095-5227(2015)03-0255-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.015

時間：2014-12-19 16:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141219.1629.002.html

2014-09-29

吳廈，男，在讀碩士。專業方向：骨外科。Email: mike _wu0623@126.com

蔡谞，男，博士，主任醫師，碩士生導師。Email: caixu 301@163.com