中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)的“癥狀體征”分類探討

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中醫(yī)的“病、證、癥”分別指中醫(yī)疾病、證候、癥狀。其中中醫(yī)疾病、證候的分類比較成熟，20世紀90年代發(fā)布了《GB/T 15657-1995 中醫(yī)病證分類與代碼》《GB/T 16751.1-1997 中醫(yī)臨床診療術(shù)語 疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中醫(yī)臨床診療術(shù)語 證候部分》等國家標準，以及《ZYYXH/T 4-49-2008中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》等行業(yè)標準。迄今為止，尚沒有針對中醫(yī)癥狀的分類標準，而且教材或詞典對中醫(yī)癥狀的分類也不完全統(tǒng)一。

癥狀是“機體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感與醫(yī)者的感官所感知的各種異常表現(xiàn)”[1-2]。廣義的癥狀包括自覺癥狀和體征兩部分，其中癥狀指患者自身感覺的異常感和頭疼、乏力等；體征是指醫(yī)生通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象，如角弓反張、頸項強直等，也稱為他覺癥狀[3]。

1 中醫(yī)癥狀體征分類

1.1 癥狀體征在教材圖書中的分類

關(guān)于“中醫(yī)癥狀”，對比常用的較權(quán)威的參考書，發(fā)現(xiàn)診斷類的圖書除了《中醫(yī)鑒別診斷學》[4]是按照臨床分科來分類癥狀外，全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》[5]和上海中醫(yī)藥大學出版的《中醫(yī)診斷學》[6]都是將癥狀歸到具體的四診之下(望診、聞診、問診、切診)。《中醫(yī)藥學名詞》[7]將癥狀類的詞歸于“診斷學-診法”下，雖然分類不明確，但書中顯示這些癥狀也是按四診排列。《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[8]將癥狀分為“自覺癥狀”，還將“形體、頭面、四肢體征”單獨列出作為一類(表1)。

表1 常用參考書中的癥狀分類

1.2 癥狀體征在術(shù)語系統(tǒng)中的分類

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所研制了3個術(shù)語集/系統(tǒng)：中醫(yī)藥學主題詞表、中醫(yī)藥學語言系統(tǒng)、中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)。癥狀類術(shù)語在這3個系統(tǒng)中的分類情況如下。

1.2.1 在中醫(yī)藥學主題詞表中的分類

2015版《中醫(yī)藥學主題詞表》收錄了120個左右癥狀，歸于“癥狀和體征”類下，其亞類如下：腸胃脹氣、出血、呃逆、惡心、汗證、口味異常、脈象異常、面色異常、排便異常、排尿障礙、舌象異常、神經(jīng)病學表現(xiàn)、水腫、疼痛、體溫變化。

1.2.2 在中醫(yī)藥學語言系統(tǒng)中的分類

該系統(tǒng)中有“癥狀”類節(jié)點，但在“癥狀”節(jié)點下沒有具體的概念(或詞)。在“診斷學-診斷學基礎(chǔ)”類下多為“**定律”，只有幾個描述性的詞，如凹凸不平、凹陷、惡臭、腫大、腫塊；在“癥狀診斷學”節(jié)點下，多為西醫(yī)的診斷試驗，如 Apgar評分、氣道過敏性試驗；在“西醫(yī)疾病”下設(shè)亞類“癥狀體征”，收錄了西醫(yī)癥狀體征術(shù)語，按系統(tǒng)和部位分類。

1.2.3 在中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)中的分類

該系統(tǒng)將癥狀體征類概念在原系統(tǒng)歸于“臨床發(fā)現(xiàn)”類下，收錄標準概念9 726，節(jié)點標簽1 720，包含2個亞類：正常臨床發(fā)現(xiàn)、異常臨床發(fā)現(xiàn)。其中“正常臨床發(fā)現(xiàn)”下級類為內(nèi)科癥狀、四診所見及中醫(yī)診察儀器所見、西醫(yī)診察所見、中醫(yī)體質(zhì)學說所見，“異常臨床發(fā)現(xiàn)”下級類為內(nèi)科癥狀、四診所見及中醫(yī)診察儀器所見、西醫(yī)診察所見、體質(zhì)學說所見。原有的同一個系統(tǒng)中分類方式不統(tǒng)一：既采用了從學科角度來分類的方式(內(nèi)科癥狀)，又采用了依據(jù)信息來源分類的方式(四診所見)。

1.3 中醫(yī)癥狀體征分類研究進展

有學者嘗試從不同的角度來考慮中醫(yī)癥狀及分類，并取得一些有價值的成果。

張啟明[9]等提出基于人體感受器的“感覺癥狀”，包含“觀察者、觀察工具、觀察對象、觀察角度、觀察結(jié)果5方面的內(nèi)容”。王義國[10]等從人體感受器的角度將癥狀分為四大類：直接感知的癥狀(包括觸覺感受器感知的癥狀、溫度覺感受器感知的癥狀、視覺感受器感知的癥狀、聽覺感受器感知的癥狀、味覺感受器感知的癥狀、嗅覺感受器感知的癥狀、痛覺感受器感知的癥狀、機體覺感受器感知的癥狀、運動覺感受器感知的癥狀、平衡覺感受器感知的癥狀)，(感受器異常引發(fā)的癥狀)，有待確認感受器的癥狀(包括癢，酸，麻)，非感受器直接感知的癥狀(包括情緒，思維異常)。

山東中醫(yī)藥大學和中國中醫(yī)科學院在全面研究了中醫(yī)癥狀[11]并提出中醫(yī)癥狀的6種分類依據(jù)：依據(jù)觀察者將其分為自覺類癥狀和他覺類癥狀，依據(jù)信息來源分為望診類癥狀、聞診類癥狀、問診類癥狀和切診類癥狀，依據(jù)癥狀部位分為五臟功能異常類癥狀、臟腑居處異常類癥狀、形體異常類癥狀和官竅異常類癥狀，依據(jù)疾病類型分為婦科疾病類癥狀、皮外科疾病類癥狀、兒科疾病類癥狀、耳鼻咽喉科疾病類癥狀、眼科疾病類癥狀和內(nèi)科疾病類癥狀，依據(jù)患者主訴分為主訴類癥狀和非主訴類癥狀；依據(jù)認知特性分為感覺類癥狀、情緒類癥狀和神志類癥狀。

張偉[12]等將癥狀單元與正常生命現(xiàn)象對應，并進行歸納：飲食類、呼吸類、睡眠類、神情類、聲音類、體態(tài)類、目類、口類、鼻類、耳類、舌類、肛門類、尿道類、生殖類、皮膚類、頭類、頸項類、胸脅和乳房類、腹類、腰背和關(guān)節(jié)類、大便類、小便類、月經(jīng)類、帶下類、惡露類、脈象和指紋類。

以上對于中醫(yī)癥狀的分類研究從不同的角度對癥狀進行考察，有利于更清晰地研究癥狀與疾病、證候的關(guān)系，值得我們在構(gòu)建中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)時對癥狀體征分類時借鑒。

2 醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)中癥狀體征的分類

2.1 分類依據(jù)與原則

中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)是服務于信息化臨床、科研工作，為病歷書寫與數(shù)據(jù)挖掘提供標準化術(shù)語支持[13]。因此，中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)的構(gòu)建需符合中醫(yī)學診療規(guī)律。完整的臨床過程從采集患者的主客觀信息開始，形成疾病相關(guān)的判斷，并確定治療原則及方法，包括臨床信息采集、依據(jù)信息進行診斷、依據(jù)診斷進行處理個環(huán)節(jié)[14]。中醫(yī)臨床醫(yī)生在中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，應用“四診”或人體感官延長手段(中醫(yī)診察儀器)感知患者癥狀體征；診斷時結(jié)合患者病史、地域等情況綜合歸納“審癥求因”，從病因、病機、病位等角度，以及治療或干預的角度，形成證候的臨床診斷[15]。謝琪[16]等將中醫(yī)診療過程作為信息過程，將典型信息過程模型與中醫(yī)辨證論治進行對應。筆者在參考李海燕[17]中醫(yī)臨床業(yè)務參考模型與孫靜[18]的就診用例圖的基礎(chǔ)上，構(gòu)建患者中醫(yī)就診用例(圖1)，并以此來指導分類。

圖1 患者中醫(yī)就診用例

在中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)中，頂層概念“癥狀體征”類中的概念指機體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出的生理或心理的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感覺，與醫(yī)生檢查病人時所感知的各種異常表現(xiàn)。中醫(yī)的癥狀體征，不僅取決于患者的表象，還取決于醫(yī)生的學識、經(jīng)驗和診療習慣等個性特征，如脈象、舌象等都是患者的表象與醫(yī)生的學識、經(jīng)驗和診療習慣等個性特征的綜合反映[19]。因此，從醫(yī)生(主體)觀察患者(客體)的角度出發(fā)，并結(jié)合中醫(yī)臨床(門診)醫(yī)生診治患者的實際情況，按照信息來源將癥狀體征分為四診類癥狀體征、中醫(yī)儀器診察類癥狀體征、體質(zhì)診察類體征四類，其中四診類癥狀體征又分為望診類癥狀體征、問診類癥狀體征、聞診類癥狀體征和切診類癥狀體征。

2.2 癥狀體征分類

中醫(yī)學通過2種方式區(qū)分健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)：借助問診了解被觀察者日常生活的前后差異，借助望、聞、切診感知被觀察者的神色形態(tài)、聲量質(zhì)味與他人的不同[20]。“問診類癥狀體征”是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問得到的癥狀體征，“望診類癥狀體征”指醫(yī)生運用視覺獲得人體外部情況(包括舌質(zhì)和舌苔的變化)，“聞診類癥狀體征”是通過聽聲音和嗅氣味來獲得到的癥狀體征，“切診類癥狀體征”是通過脈診和按診獲得的異常變化。參考借鑒相關(guān)教材，以及中醫(yī)癥狀分類研究成果，從中醫(yī)臨床就診流程考慮，構(gòu)建了中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)中癥狀體征類的分類框架(1-4級)，詳見表2。其中“問診類癥狀體征”下的二便癥狀為有關(guān)問診時患者的自覺癥狀，若為二便排出物形、色、質(zhì)等癥狀則歸到“望診類癥狀體征-排出物癥狀”類下。

表2 癥狀體征分類框架(1-4級)

3 結(jié)語

概念分類框架是整個中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)的基礎(chǔ)[21]，“癥狀體征”類是中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)的頂層概念類之一，是分類框架的重要部分。在中醫(yī)臨床診療中，中醫(yī)醫(yī)生基于中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床經(jīng)驗，主要應用“四診”感知患者癥狀體征。因此，從信息來源的角度對癥狀體征進行分類，符合中醫(yī)臨床診療的特點。

對亞類細化時，對比成熟教材對癥狀體征的分類，并借鑒參考其他專家的中醫(yī)癥狀研究成果。下一步擬將目前中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)中的癥狀體征類概念根據(jù)分類框架進行歸類，這樣既可檢驗該分類是否合理并作出適當調(diào)整，也為進一步完善整個中醫(yī)臨床術(shù)語系統(tǒng)概念分類框架提供支持。