保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌療效分析

劉堯芳，葉海瓊，詹 平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，四川瀘州646000）

保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌療效分析

劉堯芳，葉海瓊，詹 平，毛熙光

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，四川瀘州646000）

目的分析保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（RH）治療早期宮頸癌的臨床療效及其對膀胱和直腸功能的影響。方法將2012年1月至2013年10月收治的120例早期宮頸癌患者隨機(jī)分為NSRH組和RH組，各60例，NSRH組行保留盆腔自主神經(jīng)RH，RH組行傳統(tǒng)RH，觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目及術(shù)后膀胱功能和直腸功能的差異。結(jié)果NSRH組患者手術(shù)時間較RH組長，術(shù)后排氣和排便時間均短于RH組，術(shù)后3個月膀胱和直腸功能障礙發(fā)生率明顯低于RH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目與RH組一致，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論保留盆腔自主神經(jīng)的RH不增加術(shù)中并發(fā)癥，利于術(shù)后膀胱和直腸功能的恢復(fù)，能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

宮頸腫瘤； 子宮切除術(shù)； 自主神經(jīng)通路； 手術(shù)中并發(fā)癥

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康。早期宮頸癌常規(guī)手術(shù)方式為廣泛性子宮切除術(shù)（RH），手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如膀胱功能失調(diào)、性功能異常、直腸功能失調(diào)等與術(shù)中自主神經(jīng)損傷有關(guān)[1]。為了減少自主神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥，保留神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）逐漸推廣[2]。本院將NSRH應(yīng)用于臨床，并與RH進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年10月國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期ⅠB1～ⅡA1期的宮頸癌患者120例，年齡36～55歲；鱗狀細(xì)胞癌104例，黏液腺癌16例。術(shù)前排除膀胱和直腸功能異常者。根據(jù)治療方法隨機(jī)分為NSRH組和RH組各60例，其中完成手術(shù)及隨訪者NSRH組55例（保留單側(cè)神經(jīng)19例，保留雙側(cè)神經(jīng)36例），RH組57例。兩組患者在年齡、病理類型、FIGO分期、術(shù)前及術(shù)后治療等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 NSRH組采用NSRH，按照Liang等[3]及李斌等[4]所用的方法，術(shù)中在切除宮旁組織時，采用ligasue分離宮頸周圍間隙，依次分離宮頸膀胱間隙、宮頸旁間隙、陰道直腸間隙和直腸旁間隙，充分暴露膀胱宮頸韌帶、主韌帶及宮骶韌帶的界限；分離出輸尿管、子宮血管及神經(jīng)分支，保留腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及下腹下神經(jīng)主干，切除子宮、宮旁及宮頸旁3 cm以上組織和3 cm長陰道。對于組織間分界不清，保留雙側(cè)神經(jīng)有困難者，則在保證手術(shù)范圍的前提下，盡量保留單側(cè)神經(jīng)。對照組采用傳統(tǒng)RH。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、輸尿管損傷、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.2 術(shù)后4周觀察指標(biāo) 觀察兩組患者肛門排氣時間、排便時間和住院時間。所有患者均于術(shù)后28 d拔除尿管測殘余尿量，對尿量大于100 mL者繼續(xù)保留尿管，2周后復(fù)查，待殘余尿量小于100 mL時拔除。

1.2.2.3 術(shù)后3、6個月觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后3個月排尿、排便情況，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 NSRH組患者手術(shù)時間顯著長于RH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中平均出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組患者術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別NSRH組RH組n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)切除數(shù)目（個）55 57 t P --266.0±41.0 224.0±36.0 5.75＜0.05 450.0±115.0 436.0±110.0 0.66＞0.05 18.0±6.0 20.0±7.0 1.63＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2.1 兩組患者術(shù)后4周排氣、排便、住院時間及殘余尿量比較 NSRH組患者術(shù)后肛門排氣、排便時間顯著短于RH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后28 d殘余尿量大于100 mL者，NSRH組1例，RH組8例，均重新留置尿管，兩組患者中殘余尿量小于100 mL者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后4周排氣、排便、住院時間及殘余尿量比較

2.2.2 兩組患者術(shù)后3個月器官功能恢復(fù)情況比較術(shù)后3個月NSRH組患者中排尿、排便異常者比例低于RH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。術(shù)后6個月所有患者均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表3 兩組患者術(shù)后3個月器官功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

3.1 安全性 RH是治療早期宮頸癌的常規(guī)術(shù)式，該手術(shù)涉及范圍廣、術(shù)中損傷大，對醫(yī)生的操作技術(shù)要求高。NSRH術(shù)中解剖較RH更加精細(xì)，要求切斷相關(guān)韌帶前，分離并保留腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)等，存在損傷血管、輸尿管等風(fēng)險。因此，其難度更大，手術(shù)的安全性更加受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，NSRH組患者術(shù)中出血量與RH組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未發(fā)生膀胱、輸尿管損傷或大出血等術(shù)中并發(fā)癥。說明NSRH不會增加術(shù)中出血量和術(shù)中并發(fā)癥，與RH相比具有同等的安全性，這與楊慧云等[5]和Aoun等[6]的研究結(jié)果一致。NSRH組患者手術(shù)時間較RH組顯著延長，這與術(shù)中的充分解剖、精細(xì)操作有關(guān)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時間可逐漸縮短，從而達(dá)到更加有效完成手術(shù)的目的。

3.2 療效

3.2.1 臨床療效 NSRH雖然具有傳統(tǒng)手術(shù)一樣的安全性，但是否會影響臨床療效也是大家關(guān)注的問題。在本組手術(shù)操作中，保留神經(jīng)是以保證手術(shù)范圍為前提的，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)、輸尿管間分界不清時，則盡量保留至少一側(cè)神經(jīng)。本研究NSRH組患者切除淋巴結(jié)數(shù)目與RH組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明NSRH不會影響切除范圍和淋巴結(jié)切除的數(shù)目，能達(dá)到RH的要求。另一方面，NSRH保留的神經(jīng)是否會增加術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，有學(xué)者認(rèn)為，近端陰道、宮體、子宮骶韌帶都屬于苗勒結(jié)構(gòu)，盆腔自主神經(jīng)則不屬于；而宮頸癌的轉(zhuǎn)移是沿著苗勒結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)不受累[7]，因此，保留的神經(jīng)與術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能沒有關(guān)系。本研究經(jīng)術(shù)后6個月隨訪，兩組患者均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但因樣本量不大，隨訪時間不夠長，保留神經(jīng)是否與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

3.2.2 對膀胱功能的影響 膀胱功能由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，損傷前者會導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性降低，發(fā)生尿失禁；損傷后者會引起膀胱對壓力的敏感性降低，導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生；宮頸癌行RH在切除宮骶韌帶及直腸陰道韌帶的過程中，可能會導(dǎo)致支配下尿路的交感和副交感神經(jīng)受損[8]，從而發(fā)生膀胱功能障礙。Zullo等[9]報道，RH后膀胱功能障礙發(fā)生率達(dá)70.00%～85.00%，嚴(yán)重影響患者的身心健康。NSRH術(shù)中保留了支配膀胱的自主神經(jīng)[10]。Oda等[11]采用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，保留盆腔自主神經(jīng)能改善膀胱的順應(yīng)性。本研究所有患者均于術(shù)后28 d拔出尿管，NSRH組患者中殘余尿量小于100 mL者比例顯著高于RH組，說明NSRH術(shù)后膀胱功能恢復(fù)更快，能讓患者更快拔除尿管，縮短了患者保留尿管生活的時間，從而也減少了因尿管的保留而可能發(fā)生的并發(fā)癥如感染等的概率。術(shù)后3個月觀察排尿情況發(fā)現(xiàn)，NSRH組患者中發(fā)生膀胱功能障礙者比例顯著低于RH組，說明NSRH組患者術(shù)后膀胱功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)也明顯快于RH組。總之，無論是近期膀胱功能的恢復(fù)，還是遠(yuǎn)期膀胱功能障礙發(fā)生率，NSRH均優(yōu)于RH，從而改善宮頸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2.3 對直腸功能的影響 RH切斷的自主神經(jīng)不但支配膀胱，也支配直腸，因而術(shù)后直腸功能可能發(fā)生紊亂，使患者發(fā)生腹瀉、便秘、大便習(xí)慣改變等。本研究發(fā)現(xiàn)，NSRH組術(shù)后排氣、排便時間均顯著短于RH組，說明保留盆腔自主神經(jīng)可以讓腸道功能更快恢復(fù)，使患者更快排氣、排便[12]。術(shù)后3個月排便情況隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者排便異常的主要表現(xiàn)均為便秘，NSRH組患者中排便異常者比例與RH組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明保留神經(jīng)能降低患者術(shù)后直腸功能紊亂發(fā)生率，使排便習(xí)慣更快恢復(fù)，減少患者術(shù)后不適，利于患者的身心健康。

綜上所述，早期宮頸癌患者行NSRH不但不會增加術(shù)中并發(fā)癥，而且能在保證手術(shù)效果的前提下，更好地保護(hù)患者膀胱和直腸功能，有利于術(shù)后器官功能恢復(fù)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy analysis of nerve-sparing radical hysterectomy with autonomic nerve preservation in the treatment of cervical cancer

Liu Yaofang，Ye Haiqiong，Zhan Ping，Mao Xiguang
（Department of Gynecology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of autonomic nerve-sparing radical hysterectomy（RH）in the treatment of early cervical cancer and the influence on bladder and rectal functions.MethodsA total of 120 patients with early cervical cancer collected by this hospital from January 2012 to October 2013 were divided into two groups，including NSRH group，60 cases with RH with pelvic autonomic nerve preservation and RH group，60 cases with conventional RH.It was observed the operation time，bleeding volume，number of lymph nodes and the difference of postoperative bladder and bowel functions.ResultsThe operation time in NSRH group was longer than that of RH group，whose difference had statistical significance（P＜0.05），while the bleeding volume，number of lymph nodes were equal to the RH group，the difference was statistically significance（P＜0.05）.Both the anal exhaust time and defecating time in the NSRH group were significantly lower than RH group，whose dif ference had statistical significance（P＜0.05）.The incidence of bladder dysfunction and rectum dysfunction 3 months after the opera tion in the NSRH group was significantly lower that of RH group，which had statistical significance in difference（P＜0.05）.ConclusionsNSRH with pelvic autonomic nerve preservation not only fail to increase intraoperative complications but also is beneficial to the recovery of bladder and rectal functions，improving the quality of postoperative life of patients.

Uterine cervical neoplasms； Hysterectomy； Autonomic pathways； Intraoperative complications

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.008

：A

：1009-5519（2015）08-1142-03

2014-12-20）

劉堯芳（1979-），女，四川自貢人，碩士研究生，主要從事婦科臨床工作；E-mail：liuyaofang_0904@163.com。