經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效分析

李章獻，陳泰祥

（南華大學附屬第三醫院脊柱外科，湖南衡陽421900）

經皮椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效分析

李章獻，陳泰祥

（南華大學附屬第三醫院脊柱外科，湖南衡陽421900）

目的探討經皮椎體成形術（PVP）治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。方法選擇2010年10月至2013年10月老年新鮮OVCF患者35例（41椎）。過伸體位手法復位后行PVP治療，對比治療前后患者的疼痛情況、椎體高度及Cobb角變化，評價治療效果。結果該組35例（41椎）患者均順利完成手術，手術時間20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。PVP術后VAS、日常生活能力評分、椎體高度及Cobb角與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論過伸體位手法復位結合PVP治療老年OVCF，可部分恢復椎體高度和矯正后凸畸形，減輕疼痛，減少臥床時間及并發癥，安全可行，實用性強，值得臨床推廣。

骨折； 骨質疏松； 椎體成形術； 手法，骨科； 體位

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）多發于老年人，尤其是絕經后的女性更為常見，表現為后背部劇烈疼痛、脊柱損傷、致椎體高度丟失、后凸急性、頑固性背痛，嚴重者可有肺功能、胃腸道功能等受限，嚴重影響患者的生活質量[1]。以往大多行保守治療，如長期臥床、支具固定、藥物治療等，但效果較差，且不能并緩解短期疼痛，患者治療周期長，并發癥多[2]。近年來，臨床以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）為主要灌注材料，并通過經皮椎體成形術（PVP）治療骨質疏松椎體骨折，在增強椎體的強度、改變椎體的穩定性、緩解脊柱疼痛方面具有明顯的療效[3]，有利于恢復受損脊柱并早期活動，已廣泛地被臨床醫生及患者所接受。本科2010年10月至2013年10月采用PVP治療老年OVCF患者35例，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取35例OVCF患者為研究對象，其中男8例，女27例；年齡60～83歲，平均（75.7±7.3）歲；其中單椎體30例，雙椎體4例，三椎體1例；椎體骨折部位T11～L4，共41個椎體；其中采用單側穿刺椎體31例，雙側穿刺椎體10例。所有患者經X線片及CT、MRI檢查確診，并經術前病情評估排除PVP的手術禁忌證[4]。納入標準：所有患者均符合以下條件，即（1）患者符合OVCF的診斷標準，脊柱X線片提示椎體壓縮骨折；MRI檢查證實椎體內骨髓水腫、骨小梁骨折、骨密度檢查降低。（2）所有患者年齡大于或等于60歲。（3）訴胸腰部疼痛、翻身及起床困難，具體表現為局部疼痛、壓痛等，可伴有腫脹和功能障礙；部分患者有脊柱畸形，骨擦音，反常活動等；嚴重者可有身高變矮，側凸或駝背。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入組所有患者術前接受常規檢查，如血常規檢查、X線片檢查、MRI檢查、碘過敏試驗等。患者取俯臥位，手術床上放置Hall-Relton支架，墊高胸部和盆部，采用1%利多卡因局部麻醉，雙手置于病變椎體上方適度下壓，同時借助患者自身體質量進行過伸體位復位，心電監護儀監測生命體征，C型臂機定位傷椎持續并動態監視，選用經皮穿刺PVP器械，于皮膚與椎體之間建立工作通道，深度達椎體前1/3，確認穿刺針位置良好后，調制PMMA（天津合成材料工業研究所產品）骨水泥至黏稠拉絲狀態，在正、側位透視下用注射器向傷椎注入PMMA。注入量一般1.8～6.2 mL，透視下見椎體2/3骨小梁被骨水泥廣泛浸潤，若發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注，注射時持續向前頂壓脊柱，使椎體和椎間隙高度恢復并有效維持，緩慢旋轉套管，待留置于體外的骨水泥完全硬化后2 min取出套管，無菌敷料包扎，觀察患者的雙下肢活動情況，術后24 h預防性使用抗生素，臥床1 d后佩戴腰圍下床活動，術后給予抗骨質疏松藥物治療，如手術穿刺部位疼痛，可予以消炎鎮痛藥緩解癥狀。

1.2.2 觀察指標 采用VAS法，以0～10分表示疼痛的程度，0分為無疼痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，比較術前及術后的患者疼痛程度。同時，記錄患者骨水泥注入量、分布情況。1年后對患者進行回訪，復查X線片，測量病變椎體治療前后椎體前緣、中線高度、脊柱Cobb角變化、日常活動能力恢復情況及不良反應發生情況。日常活動能力評分采用Barthel指數法進行評定，滿分100分，得分越高，獨立性越強，表示恢復越好。

1.2.3 隨訪 所有患者在出院后均進行隨訪工作，隨訪時間為12～32個月，平均（18.2±1.6）個月。患者隨訪時進行X射線檢查，以了解患者的疾病恢復情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后治療效果比較 本組35例（41椎）均順利完成手術，手術時間為20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。術后患者VAS及后凸Cobb角顯著低于術前，而椎體前緣、中部高度及日常生活能力評分較術前明顯增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后治療效果比較（±s）

表1 手術前后治療效果比較（±s）

注：-表示無此項。

時間n VAS（分）日常生活能力評分（分）椎體前緣高度（mm）椎體中部高度（mm）后凸Cobb角（°）術前術后t P 15.4±3.5 9.6±3.0 7.444＜0.000 1 35 35 --8.5±0.6 1.8±0.5 50.751＜0.000 1 51.5±9.3 82.6±11.5 12.440＜0.000 1 19.2±4.1 22.2±3.4 3.332 0.001 4 16.2±3.7 21.3±3.0 6.334＜0.000 1

2.2 不良反應 本組有3節傷椎出現骨水泥少量外滲，占7.3%，但所有患者均未出現相應的神經癥狀，無一例出現肺栓塞及其他術中、術后并發癥，具有較高的安全性。

3 討 論

隨著我國人口老齡化，老年OVCF骨折已成為老年人常見病、多發病。傳統治療方法是臥床休息、止痛藥物及腰圍等治療，但患者并發癥較多、遺留慢性疼痛及脊柱畸形等，嚴重影響患者生活質量。椎體壓縮骨折可導致脊柱結構損傷，穩定性降低，產生背部疼痛，無法負重等。以往的治療經驗是絕對臥床10周左右，輔以藥物治療，然后戴固定器械下床。此法療效欠佳，周期長，且易發生并發癥。而開放性手術治療對患者創傷較大，且骨密度降低會使固定器具松動、失效。近年來，椎體成型在國內外得到很好的應用，具有創傷小、迅速緩解疼痛、穩定骨折椎體、早期下地等作用。有文獻報道，PVP的疼痛緩解率達80%～95%，但該術式有發生并發癥的可能[5]。有研究顯示，PVP并發癥發病率為0.0%～6.4%，主要是骨水泥聚合產熱造成的炎性反應和因此引發的疼痛，以及骨水泥漏入椎體周圍毗鄰結構而導致的脊髓、神經壓迫，滲漏位置主要是椎間隙、椎旁系、椎旁靜脈叢等椎管內相關部位，特別是椎管內滲漏會造成嚴重不良反應[6]。此外，肺栓塞也是其并發癥之一，發病率較低。且PVP在臨床應用上還存在難點，如穿刺損傷神經和脊髓等。

本研究所有患者術前要經過X射線或MRI檢查。X射線和CT檢查在骨質疏松方面強于MRI，但對于新鮮和陳舊性壓縮骨折的檢查MRI更占優勢。MRI檢查能夠分辨軟組織，并多軸位成像，發現壓縮椎體的形態改變，并通過信號改變來判定椎體壓縮的急、慢性和愈合程度。因此，本研究所有患者均經過X射線和MRI檢查[7]。

為了降低并發癥的發生率，手術過程中要注意以下幾個方面：（1）手術醫生必須熟悉脊柱外科，具有較高的錐弓根螺釘技術，能夠保證椎體穿刺的準確性，以及使之能夠順利將骨水泥填充至受傷椎體。（2）術前要經X射線或MRI定位受傷椎體，并保證其雙側椎弓跟未斷裂。（3）穿刺位置必須于椎體前中部，或椎體前1/3或中1/3交界點[8]。（4）調整好填充物比例，骨水泥過于稀釋則無法順利成行，且可引發肺栓塞等。作者認為，水/粉比在2∶3左右為佳。（5）術中要將客觀影像和術者的觸覺辨認點相結合，從而最大程度發揮客觀影像設備和主觀能動性的作用。（6）手術過程中有填充物漏入椎管現象，應立即行開放手術減壓。本研究實際經驗總結，預防骨水泥滲漏應遵循適應證，避免在椎體后壁造成嚴重破壞；在X射線透視監視下進行注射，灌注時要嚴密監控椎體后緣邊緣，一旦骨水泥到達椎體后緣應馬上停止注射；骨水泥的黏稠度和注射壓力要符合相關操作規程[9]。

本組患者均順利完成手術，手術時間為20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎體骨水泥注入量為1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。治療后患者VAS及后凸Cobb角顯著低于術前，且椎體前、中部高度及日常生活能力評分較術前均明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），而傷椎出現骨水泥少量外滲發生率為7.3%，且無神經癥狀及其他并發癥，較Garfin等[10]報道的PVP 11%～42%明顯降低，具有較高安全性。

綜上所述，局部麻醉可降低老年患者麻醉風險，術中可隨時與患者交流，過伸體位手法復位結合PVP治療OVCF操作簡單，創傷小，可部分矯正患者后凸畸形，且較PVP費用低，值得臨床廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.026

：B

：1009-5519（2015）08-1191-02

2014-12-01）

李章獻（1979-），男，湖南衡陽人，主治醫師，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：14855623@qq.com。