腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折的臨床療效分析

張梅刃，蔣際釗

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海519015）

腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折的臨床療效分析

張梅刃，蔣際釗

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海519015）

目的探討腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年9月至2013年4月在該院采用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折患者29例的臨床資料，其中28例為閉合骨折，1例為開放骨折（GustiloⅡ型）。結果術后隨訪8～39個月，平均19.6個月，所有患者均達到解剖復位和骨性愈合，有3例出現(xiàn)傷口局部淺表感染，無內固定松動、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關節(jié)不穩(wěn)。Mazur踝關節(jié)功能評分為90.2分（65～99分），優(yōu)18例，良8例，可3例，優(yōu)良率為89.7%。結論應用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折能達到良好的復位和骨性愈合，維持關節(jié)穩(wěn)定性，是治療腓骨遠端骨折的一種理想固定方法。

骨折/外科學； 骨折固定術，內； 腓骨； 腓骨鉤鋼板

踝部骨折是人體最常見關節(jié)內骨折之一，而腓骨遠端骨折是踝部骨折中常見骨折，由于腓骨遠端是構成踝關節(jié)部位之一，對于腓骨遠端骨折治療目的在于維持外踝長度、糾正旋轉和達到骨愈合，減少骨性關節(jié)炎發(fā)生。目前最常用的治療方法有1/3管型鋼板、張力帶鋼絲、螺釘，但這些固定方法對于骨折遠端的固定效果較為有限，特別對于骨質疏松性骨折或粉碎性骨折[1]，而腓骨鉤鋼板可能一種選擇。自從2010年開始本院使用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折，現(xiàn)將采用切開復位腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折的治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年 4月本院對29例單純腓骨遠端骨折或合并腓骨遠端骨折的踝部骨折行切開復位腓骨鉤鋼板內固定術，其中男18例，女11例；年齡16～71歲，平均44歲；14例右側，15例左側；28例為閉合骨折，1例為開放骨折（GustiloⅡ型）；傷后手術時間1～25 d，平均9.2 d，手術時間根據局部軟組織腫脹程度決定。29例骨折分類按Danis-Weber分型分類：B1型7例，B2型9例，B3型12例，C型1例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 腰部麻醉或硬膜外麻醉，患者取側臥位，需要復位后踝或探查后踝的，取踝關節(jié)后外側切口；如果只需復位腓骨遠端骨折，取外側切口。本組患者中取后外側切口15例，外側切口14例，復位骨折后，鋼板位置放置合適后用打入器將腓骨鉤鋼板打入，使鋼板遠端5枚尖鉤插入外踝骨質，先用1枚皮質骨螺釘在鉤鋼板最近端雙皮質固定，用1枚松質骨螺釘在脛距關節(jié)面以下水平單皮質固定，糾正腓骨短縮、橫向、旋轉移位，對伴后踝骨折的患者，將腓骨長短肌牽向內側后，再從腓骨短肌與拇長屈肌間隙進入，沿拇長屈肌外側肌纖維縱行切開，剝離部分拇長屈肌，切開脛骨后方骨膜，顯露后踝骨折處，將骨折復位后用空心螺釘導針臨時固定后，用1～2枚空心釘拉力從后向前固定，如果涉及下脛腓關節(jié)脫位或半脫位，再從腓骨鉤鋼板上用螺釘固定下脛腓關節(jié)。合并內踝骨折，將側臥位改為俯臥位，取內側切口，復位并用空心螺釘或拉力螺釘固定內踝，本組病例中有19例患者取側切口。術后常規(guī)給予石膏托外固定2周，2周后手術傷口拆線，術后即鼓勵主動和被動功能鍛煉，無下脛腓骨螺釘患者4～6周后開始部分負重，有下脛腓螺釘患者在術后12周拆除下脛腓螺釘，拆除下脛腓骨螺釘后患肢逐步負重，X線片提示骨性愈合后允許完全負重。

1.2.2 療效評價 踝關節(jié)功能評分根據依據術后Mazur等評分系統(tǒng)及患者疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關節(jié)的活動范圍、X線片表現(xiàn)等進行療效綜合評定，優(yōu)90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差小于70分。

2 結 果

術后隨訪8～39個月，平均19.6個月，所有患者均達到解剖復位和骨性愈合，有3例出現(xiàn)傷口局部淺表感染，無內固定松動、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關節(jié)不穩(wěn)。Mazur踝關節(jié)功能評分為90.2分（65～99分），優(yōu)18例，良8例，可3例，優(yōu)良率為89.7%。術前、術后X射線檢查結果見圖1。

圖1 X射線檢查

3 討 論

踝部骨折是骨科常見的關節(jié)內骨折，踝關節(jié)是主要的負重關節(jié)，因而踝部骨折治療后的穩(wěn)定性要高于其他部位骨折，踝部骨折穩(wěn)定性的關鍵在于外踝骨折的處理，而外踝骨折在踝關節(jié)骨折中最為常見。依據Danis-Weber分型，在外踝骨折中最常見的為Weber B型骨折，占外踝骨折的80%～90%[2]。腓骨遠端與脛骨遠端構成下脛腓關節(jié)，同時與距骨構成距腓關節(jié)，同時是距腓前后韌帶、跟腓韌帶的起點，踝穴關節(jié)的完整性和依賴于外踝的正常長度及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整性。腓骨遠端骨折的解剖復位是恢復踝關節(jié)正常功能的基礎。目前許多文獻研究表明，恢復下脛腓關節(jié)解剖復位和穩(wěn)定是踝關節(jié)術后功能恢復最重要因素[3-5]，而恢復腓骨長度和糾正腓骨旋轉畸形是恢復下脛腓關節(jié)解剖復位和穩(wěn)定關鍵[6]。外踝的任何殘余移位，均會引起距骨的移位，如果腓骨骨折的遠端未達到解剖復位或固定不堅強，必然會造成外踝的上移，使踝穴增寬，引起距骨在踝穴內的失穩(wěn)，從而改變踝關節(jié)的運動軸，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前對腓骨骨折的治療觀點基本一致，即爭取解剖復位、牢固固定。外踝骨折后由于各種致傷力的作用使之移位，恢復腓骨長度使外踝準確復位[7]。當腓骨遠端粉碎骨折或短縮或移位大于2 mm時，是手術切開復位固定指征[8]。也有學者認為腓骨遠端骨折手術切開復位內固定適應證：對于腓骨短縮、旋轉畸形，涉及距骨不穩(wěn)的腓骨遠端骨折[9]。

腓骨遠端骨折手術固定方式有多種，目前最常用的治療方法有1/3管型鋼板、張力帶鋼絲、螺釘。對于斜型或螺旋形的腓骨遠端骨折，一般采用拉力螺釘并管型鋼板固定。許多研究表明，對于移位且不穩(wěn)定的腓骨遠端骨折，采用切開復位鋼板螺釘內固定能達到良好的復位和骨性愈合[10-11]。腓骨遠端骨折，如果遠端骨折塊太小、腓骨遠端粉碎嚴重，或存在骨質疏松，采用單純克氏針、克氏針張力帶、1/3管型鋼板和螺釘固定等固定方法，由于骨折塊太小、骨折粉碎嚴重或骨質疏松嚴重，內固定物對骨折把持力不夠，很難達到有效固定和實現(xiàn)早期功能鍛煉[12]。因此，這些內固定物對于腓骨遠端的粉碎性骨折或合并骨質疏松的患者都不適合。總之，復雜的腓骨遠端骨折，尤其是粉碎骨折，采用傳統(tǒng)內固定很難達到良好固定，而腓骨鉤鋼板可能是一種較好的選擇。

腓骨鉤鋼板是為治療腓骨遠端骨折而設計解剖型鋼板，鉤鋼板外翻角為10°～15°，與外踝的生理弧度匹配，避免在骨折固定時，外踝生理弧度丟失，踝穴變窄，導致距骨活動受限。其次遠端具有5個鋒利尖鉤，可與遠端螺釘在骨折遠端形成多平面立體固定，提高了抗扭轉性，增加穩(wěn)定性，防止外踝的內移、外翻。腓骨鉤鋼板較薄，體積小，避免擠壓周圍軟組織，有利于閉合傷口和骨質愈合[13-15]，因此腓骨鉤狀鋼板可維持骨折端的解剖位置及外踝的長度，同時對外踝的固定可達到良好的支撐能力及維持準確的外翻角度，提供良好的支撐抗壓及抗扭轉能力，能滿足踝關節(jié)早期功能鍛煉的要求。本組29例患者中應用腓骨遠端鋼板固定腓骨遠端骨折，所有患者均達到解剖復位和骨性愈合，無內固定松動、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關節(jié)不穩(wěn)，也說明運用腓骨鉤狀鋼板可有效固定腓骨遠端骨折。

但腓骨鉤鋼板在治療腓骨遠端骨折時也存在一些不足：（1）由于腓骨鉤鋼板特點是薄但寬，尤其比一般1/3管型、小加壓支持鋼板寬，而腓骨鉤鋼板特點要求其固定時一般放置在腓骨遠端外側正中，對于單純腓骨遠端骨折，采用踝關節(jié)外側切口，暴露簡單方便，不用對軟組織太多牽拉，但在合并需要固定的后踝骨折時，因要考慮1個切口同時固定后踝、腓骨遠端，切口一般需考慮踝關節(jié)后外側切口，此時對完全暴露腓骨遠端需對軟組織較多牽拉，如果術中不注意保護，很容易導致軟組織牽拉損傷，加上此處軟組織本身薄而少，因此很容易造成術后手術切口軟組織愈合問題或出現(xiàn)手術切口淺表感染。（2）在治療合并踝關節(jié)脫位的腓骨遠端骨折中，需放置一枚拉力螺釘固定，且拉力螺釘只能從腓骨鉤鋼板螺釘孔上選擇，而固定拉力螺釘位置不能距離踝關節(jié)關節(jié)面太高或太低，因此在優(yōu)先兼顧拉力螺釘孔位置時容易導致腓骨鉤鋼板位置放置太高或太低，而鉤鋼板外側弧度是固定的，鋼板太高或太低導致固定后外側關節(jié)間隙過大或過小，這需在術中固定時仔細選擇鋼板放置位置。

總之，腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折，雖然在臨床使用中存在一些不足，但應用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠端骨折，尤其是腓骨遠端粉碎或骨質疏松患者，能對骨折固定牢固，達到良好的復位和骨性愈合，維持關節(jié)穩(wěn)定性，是治療腓骨遠端骨折的一種理想固定方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.028

：B

：1009-5519（2015）08-1195-03

2014-08-18

2014-11-04）

張梅刃（1981-），男，廣東梅縣人，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；E-mail：zhangmeiren@aliyun.com。