腦癱患兒足外翻畸形綜合康復治療前后的足底壓力特征的比較

劉 奕，吳建賢

(安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，安徽合肥 230601)

在腦性癱瘓患兒中，足外翻情況十分普遍，其臨床表現為足部呈足外側緣提高，內側緣則降低，足底表現出朝外勢態，常伴扁平足及舟骨塌陷。這是由于足外翻肌(腓骨長短肌和第三腓骨肌)張力過高。同時，足內翻肌(趾長屈肌和脛骨前后肌)張力太弱造成的［1]。一旦患兒出現足外翻，極易造成足部骨骼發育的畸變，同時還會造成踝關節外翻變形。

我科經多年實踐，運用手法矯正、經皮電刺激、佩戴矯形器等綜合康復方案取得了確切的效果，使得患兒的足外翻畸形得到了矯治［2]。但因為缺乏有效的評估手段，一直難以將治療結果量化并進行前后對比。近年來，足底壓力技術在腦癱患兒功能評估中的應用逐漸廣泛［2]，本研究也引入了中國科學院合肥分院智能機械研究所的最新開發的足底壓力板，對68例伴有足外翻的腦癱患兒進行治療前后的對比，取得量化的數據，為腦癱患兒足外翻的評估治療提供依據，為下肢功能障礙的腦癱患兒的步態評估及治療找到一條有效的途徑。

1 研究對象

選取2012年10月至2014年10月在安徽醫科大學第二附屬醫院康復科就診的腦癱患兒68例，其中男性45例，女性23例;年齡2～10歲，平均年齡(4．46 ±3．27)歲。

入組標準:(1)符合腦性癱瘓的定義、診斷的準則和臨床分型［3]，同時伴足外翻畸形，擁有平穩的生命體征。可扶走或獨立行走＞10 m;(3)患兒監護人對本研究表示理解并愿意簽署知情同意書。

排除標準:非腦癱疾病引起的足外翻;可能會影響足部康復治療的疾病;(2)如進行性肌萎縮癥、小兒麻痹癥、重癥營養不良、嚴重精神障礙、智力障礙、嚴重癲癇、重癥肌無力、嚴重心肺疾患、感知覺障礙。

2 研究方法

2．1 常規康復治療 (1)采用Bobath法結合上田法，以及引導式教育等方法加強患兒對踝關節的控制能力，改善行走步態;(2)矯正手法:通過牽伸、按摩及促通技術，放松痙攣肌群，刺激松弛肌肉，并對攣縮的肌腱由弱到強的適度牽拉，按外踝刺激患足內側緣，誘導足向內翻及背屈動作;(3)通過經皮神經電刺激(TENS):以低頻電刺激脛后肌，令其發生有節律的收縮，提高肌張力;(4)電針:針刺下肢陽陵泉、懸鐘、太沖穴，將輸出電極分別夾住針灸針柄并加以脈沖電，通過連續波的作用降低神經應激作用，抑制運動神經，緩解肌痙攣;(5)蠟療:選用熔點52～55℃的醫用石蠟，加溫到60～65℃，使其完全熔化，將熔化后的石蠟取出，冷卻到38～40℃，敷于小腿腓骨長短肌的位置，幫助減輕痙攣;(6)穿戴矯形支具:由專業人士根據患兒足型取模，定制合適的矯形鞋，糾正患兒的站姿及行走步態。

2．2 醫院—社區—家庭網絡化康復模式 (1)醫院康復階段:本階段腦癱患兒于住院期間進行康復訓練，一般為2周左右，包括建立病歷檔案、首次評估、開設運動處方以及對家長宣教等過程。(2)社區康復階段:患兒轉移至社區康復中心實施進一步的康復，由社區康復員、進修醫生及我科在讀的研究生加入到訓練過程中并指導家長。(3)家庭康復階段:在家長或志愿者學會了訓練過程之后，便可以讓患兒留在家中繼續康復訓練［4]。上面的訓練時間為6個月，此次入組的患兒均經過兩個周期的治療后進行療效評估。

2．3 評估方法 (1)將底區域的劃分成為5個區域，分別是足前掌內側緣(MFF)包括前掌(第1～5趾骨，第1～5跖骨)和足弓;足前掌外側緣(LFF);足弓內側緣(MMF);足弓外側緣(LMF)和足跟(HEEL)［5]，見圖 1。

圖1 足底壓力分區

(2)讓患兒裸足由平板前的2 m位置朝平板上走，先將左腳放于有效區域內，接著由對側返回，右腳踏板。以其行走時，一側的足跟首次著地和再次著地作為1個步態周期，將步態周期分成站立相和擺動相，對每個區域的接觸面積、接觸時間、足底壓力百分比進行量度。

(3)在測試之前，先指導測試者用正確的步行法實施練習，等患兒初步適應了再采集數據。所有的臨床資料和功能評定都需由培訓合格的專業醫生操作。同時，要對患兒進行反復5次的檢測，將獲得數據的平均值用來統計和分析。

(4)對足底的接觸面積、時相以及壓力以其所占整足的百分比來表示，這樣就能有效地避免檢測者的個體差異產生的誤差，也就是對足底指標實施歸一的處理，以便反應全部指標造成的差異。

2．4 統計學分析 通過系統自帶分析軟件對采集數據實施壓力區域的分布顯示，并描述分析得出的相應壓力參數。采取SPSS13．0統計軟件來分析。通過配對t檢驗足底不同區域的壓力百分比和各時相的百分比，統計學差異界限是P＜0．05，其結果以)表達。

3 結果

3．1 康復治療前后的足底接觸面積對比 外翻足由于站立時重心內移，導致外側緣著地面積減小，由于大部分患兒都為雙足外翻，從表1可以看到，患兒左右足足底部位接觸面積比例基本一致，外翻足在治療前后的行走時，足底不同區域接觸面積所占全掌百分比存有著顯著的不同，治療前的足外側緣接觸面積的明顯小于治療后的，而治療后內側緣的接觸面積減小，以上差異均具有統計學意義(P＜0．05)，而足跟部接觸面積在治療前后無明顯統計學差異。

表1 足底各區域接觸面積占全掌的百分比(x ± s，n=136，%)

3．2 治療前后行走過程的各時相對比 足外翻患兒在行走過程中，治療前后的著地時相會發生變化，而腦癱患兒擁有相對差一些的下肢控制能力，在行走過程中，落地時間非常短，而抬足時的困難則拉長了抬足時間。不同部分占比大小為:為整足接觸時相(FFP)＞離地時相(FFPOP)＞前掌接觸時相(FFCP)＞著地時相(ICP)，見圖2。

患兒在接受我科針對性的康復治療后，對足部肌群的控制能力有所增加，由表2可知，FFPOP均有所增加，而FFP有所減低，差異具有統計學意義，ICP、FFCP則在治療前后改變不大。

圖2 足著地過程中的時相變化

表2 各時相占的百分比(x ± s，n=136，%)

3．3 經康復治療后足底壓力分布變化 表3顯示，足外翻患兒通過治療后，能明顯改善。數據顯示治療前的外翻足患兒足底壓力以前足掌內側緣為主，治療后此部分的壓力百分比明顯減小，具有統計學意義。此類患兒往往伴有扁平足、足弓塌陷，足中部壓力分布不規律，但經治療后仍可看出足弓外側緣的壓力分布有所增加。同時，由于全足掌著地面積增加，整體重心后移，足跟所承擔的壓力也明顯提高，差異有統計學意義。

表3 治療前后足底壓力百分比(x ± s，n=136，%)

4 討論

足外翻是腦癱患兒最常見的功能障礙之一，由于中樞神經系統發生損害，從而造成上運動神經元無法控制下運動神經元，造成肢體肌肉的控制能力發生失調，學術界普遍認為跨越距下關節攣縮或者攣縮腓排肌與軟弱脛后肌是動力性后足外翻的主病因［6]。足外翻嚴重地影響了腦癱患兒的步態及下肢運動功能，使患兒難以正常負重站立、行走。

足底壓力技術是基于步態的生物力學研究，本研究針對腦癱患兒足外翻情況展開研究，通過治療前后的足底壓力獲得客觀數據，從而為足外翻患兒的足部診斷與康復評定提出建議。在本研究中，利用足底壓力技術對足外翻患兒在康復治療前后的效果進行對比發現:治療前患兒足底的負重集中在足的內側緣，且以前足為甚，這是由于痙攣或攣縮的腓骨長短肌、第三腓骨肌等肌群和趾長屈肌、脛骨前后肌等肌群力量不平衡所致，可導致患兒重心前傾，重力線通過膝關節的前方，使膝被動伸直以增加穩定性，從而導致膝過伸的發生。相應的，患足的內側緣起到支撐體重的作用，通過儀器也可直觀的看到受力面積也以內側緣為主，這就造成足底壓力無法像正常足那樣分布在第2、3跖骨及跟骨中，從而造成患兒行走步態的不穩，同時加大患兒足弓的負擔，當患兒站立起來并開始行走，重心便會落在內側縱弓中，從而造成舟骨突出和內側縱弓的塌陷，造成足形態結構發生進一步的畸變，影響功能，同時，下肢負重力矩改變。在行走、站立過程中，髖膝踝三關節是相互作用的，足外翻又將影響到患兒的膝、髖、軀干整體的形態及功能，反之，由于踝足的功能發育受到膝、髖、軀干的影響，會加劇足外翻的形成［7]。

在行走過程中，可能會產生足前掌和足尖著地，導致身體的重心發生前移，延長支撐期時間同時降低其穩定性，并于重心朝同側轉移時，保持膝關節不能穩定，也無法控制脛骨的前向慣性運動，加上腓腸肌和比目魚肌攣縮或痙攣，妨礙身體向前推進，使能量消耗增加，步速減慢［8]。而隨著患兒肌張力的提升，肢體控制力和平衡力會進一步下降，令其不能有效進行準確的動作和姿勢變動，從而無法不能借助代償來降低單足支撐時間，以便動作能夠協調，從而達到身體的平衡［9]。

研究表明，單純的增強肌力并不能改善腦癱患兒的行走能力［10]，而我科在足外翻的治療中，雙管齊下，既松解痙攣和攣縮的肌群，也增強拮抗肌的肌力加強，使得患兒行走能力到明顯改善，主要表現在足底相關區域峰值壓力及其分布發生改變，如治療后內側緣的接觸面積減小，前足掌整體接觸面積也有所減小，由于對下肢控制能力的增強，整足接觸時相減少，足底的重心也由內側緣向外側緣轉移，這個改變通常早于臨床癥狀和體征。

在尚未形成固定性畸形的早期，功能鍛煉結合物理治療對足外翻畸形有較好的效果［11]。在本研究中對治療前后的足底壓力參數進行對比，進一步分析足底壓力分布特征和模式，驗證了康復治療對于足外翻畸形的改善行之有效。根據相關研究可看出，髖、膝、踝關節的異常有相互影響的作用［12－13]，若不及時給予正確的干預措施，足外翻有進一步加重趨勢，從而影響下肢的生物力線，最終導致下肢的固定性畸形，難以矯正。而足外翻康復治療則能幫助改善腦癱足外翻患兒引發的的異常行走模式。同時，此次研究的結果也為患兒髖、膝功能的康復治療提供數據依據，從而令足外翻腦癱患兒在恢復正常下肢運動中，擁有更加量化和直觀的效果。

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