不同麻醉方式對患者圍術(shù)期核心溫度的影響

胡惠靜，雷勇靜，劉小彬

(1．皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;2．蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

36℃的現(xiàn)象［1-2]。近年來，已有大量研究探討可能引起圍術(shù)期體溫下降的原因，如環(huán)境溫度、手術(shù)時(shí)間和類型、麻醉藥物和麻醉方式、靜脈輸液或血制品、患者體質(zhì)差等［3-4]。圍術(shù)期嚴(yán)重低體溫可引發(fā)一系列不良事件，如使麻醉蘇醒延遲［5]、術(shù)后寒顫不適［6]、增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)［7]、甚至引發(fā)心血管事件［8]，影響患者預(yù)后。然而，現(xiàn)有研究中關(guān)于圍術(shù)期體溫變化趨勢的研究卻很少。本研究主要了解不同的麻醉方式對患者核心溫度的影響，觀察圍術(shù)期核心溫度的變化趨勢，為有效的預(yù)防圍術(shù)期低體溫發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年9月至2015年4月?lián)衿陂_腹手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(GA組，n=50)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(GEA組，n=50)。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時(shí)間小于2 h、影響鼓膜溫度測量的手術(shù);患有中樞性高熱、體溫調(diào)節(jié)異常疾病、感染性發(fā)熱、術(shù)前3 d核心體溫＞38℃以及耳道疾病的患者。

1．2 麻醉方式 兩組均不用術(shù)前藥，入室開放靜脈后，輸入室溫下液體10 mL·kg-1·h-1。GEA組根據(jù)手術(shù)范圍選擇硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后注入2%利多卡因4 mL實(shí)驗(yàn)劑量，觀察無不良反應(yīng)，5 min后分次追加1%利多卡因+0．1%丁卡因混合液5 mL，平面確定后行全麻誘導(dǎo)。兩組誘導(dǎo)方式相同:咪達(dá)唑侖 0．05 mg·kg-1，舒芬太尼 0．4 μg·kg-1，丙泊酚1．5 ～2 mg·kg-1，羅庫溴銨0．6 mg·kg-1。誘導(dǎo)后插氣管導(dǎo)管控制呼吸。術(shù)中GEA組患者每隔50 min硬膜外推注1%利多卡因+0．1%丁卡因混合液5 mL，GA組患者持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼 0．1 ～0．2 μg·kg-1·min-1，其余麻醉維持方式相同，均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mL·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨 0．1 mg·kg-1·h-1，根據(jù)心率血壓變化間斷推注舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前30 min停肌松藥，開始縫皮時(shí)停丙泊酚，術(shù)畢時(shí)停瑞芬太尼，患者清醒拔管后轉(zhuǎn)入PACU，觀察其寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1．3 室溫控制和體溫測量方法 術(shù)前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)至24℃，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)溫度(24±1．0)℃。在術(shù)前等候期間和術(shù)后PACU恢復(fù)期間，患者身上均覆蓋棉被保溫，術(shù)中統(tǒng)一覆蓋無菌被單。術(shù)中除體腔沖洗液加溫至37℃外，其余液體如靜脈輸液、消毒液均于室溫保存，需輸血者將血液加溫至室溫輸入。以鼓膜溫度作為核心溫度，分別于麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后5 min、誘導(dǎo)后每隔30 min至術(shù)畢、術(shù)畢即刻以及出室(離開PACU)時(shí)測同一側(cè)鼓膜溫度。所有點(diǎn)的溫度均測量3次，每次測量時(shí)間間隔10 s，取平均值。

1．4 記錄指標(biāo) (1)、患者的一般情況，包括性別、年齡、體重、BMI指數(shù)，手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長、環(huán)境溫度、液體出入量和體腔沖洗量。(2)、兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后5 min、誘導(dǎo)后每隔30 min至術(shù)畢、術(shù)畢即刻以及出室各時(shí)點(diǎn)的鼓膜溫度，最大溫差(術(shù)前體溫-術(shù)中最低體溫)。(3)、圍術(shù)期低體溫發(fā)生率、PACU期間寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者中，除GEA組有一例患者術(shù)畢直接帶管送入ICU無法觀察術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況外，其余所有患者均完成試驗(yàn)。

2．1 兩組患者的一般情況和手術(shù)基本情況比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表1。

2．2 兩組術(shù)中鼓膜溫度比較 與誘導(dǎo)前比較，兩組患者誘導(dǎo)后30 min開始至出室各時(shí)點(diǎn)體溫均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);組間比較，兩組患者各對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。監(jiān)測過程中，兩組患者鼓膜溫度變化趨勢相同，呈3個(gè)時(shí)相:誘導(dǎo)后1．5 h內(nèi)體溫下降，1．5 ～2．5 h 處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，2．5 h 后，開始緩慢回升，至出室時(shí)回升到接近誘導(dǎo)前水平。兩組的最大溫差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．50)見表2;變化趨勢見圖1。

表1 兩組患者的一般情況和手術(shù)基本情況比較(x±s)

表2 兩組術(shù)中鼓膜溫度比較(℃，x±s)

圖1 兩組術(shù)中鼓膜溫度比較

2．3 兩組患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 圍術(shù)期低體溫發(fā)生率比較，GA組(12%)與GEA組(22．5%)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．900，P=0．168);蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，GA組(10%)與GEA組(14．3%)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．472，P=0．514)，見表 3。

表3 兩組患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較［例(%)]

3討論

人體的體溫調(diào)節(jié)包括中樞和外周調(diào)節(jié)，中樞性調(diào)節(jié)主要指下丘腦的產(chǎn)熱和散熱中樞，根據(jù)體溫調(diào)定點(diǎn)閾值維持體溫穩(wěn)定;外周調(diào)節(jié)表現(xiàn)為產(chǎn)熱(血管收縮和寒戰(zhàn))和散熱(血管舒張和出汗)［9]。麻醉后，體溫調(diào)節(jié)功能被打亂，產(chǎn)熱散熱失平衡。全麻主要影響中樞性體溫調(diào)節(jié)，使體溫調(diào)節(jié)閾值范圍從正常的0．2℃增大到原來的5～20倍［10];麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)且呈劑量依賴性。椎管內(nèi)麻醉同時(shí)抑制中樞和外周體溫調(diào)節(jié)，其中外周體溫調(diào)節(jié)受抑制是椎管內(nèi)麻醉低體溫的重要原因;中樞性體溫調(diào)節(jié)抑制程度與麻醉阻滯平面呈正相關(guān)，使體溫調(diào)節(jié)閾值范圍增大到原來的3倍［10]。圍術(shù)期多種因素綜合作用導(dǎo)致患者發(fā)生體溫下降，麻醉后體溫調(diào)節(jié)閾值增寬使患者不能對下降的體溫做出正確的調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而處于低體溫狀態(tài)。

核心溫度可較好的反映人體的正常體溫，測量部位主要有肺動(dòng)脈導(dǎo)管、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部和鼓膜［11]。本試驗(yàn)選用Braun PRO4000紅外耳溫計(jì)測量鼓膜溫度，其具有測量準(zhǔn)確、快速、安全、舒適的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)適用于清醒和麻醉患者［12]，保證了圍術(shù)期全程(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后PACU)由同一溫度計(jì)測量體溫，更直觀的反映患者圍術(shù)期體溫變化。

圍術(shù)期體溫受多種因素的影響，包括患者的一般情況、手術(shù)因素、麻醉因素等［13]。本研究中，兩組患者的性別、年齡、體重、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)長、環(huán)境溫度、液體出入量和體腔沖洗量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)類型統(tǒng)一為開腹手術(shù)，且術(shù)中所輸液體均為室溫，需輸血者將血制品加溫到室溫再輸入。在如上條件均衡的情況下，兩組間的體溫變化可主要反映不同的麻醉方式對體溫的影響。

本研究中，兩組患者的圍術(shù)期體溫變化趨勢相同:首先表現(xiàn)為體溫下降，主要是誘導(dǎo)后麻醉藥導(dǎo)致血管擴(kuò)張，體熱由中心向外周擴(kuò)散，發(fā)生再分布性低溫［14-15]。然后，體溫趨于穩(wěn)定狀態(tài)，可能因體溫下降到一定程度觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，血管收縮，熱量散失減少;同時(shí)，機(jī)體代謝產(chǎn)熱，兩者共同作用，維持體溫處于相對平衡狀態(tài)［14-15]。最后體溫緩慢回升，至離開PACU前已回升到接近術(shù)前水平，可能與術(shù)畢在PACU恢復(fù)期間常規(guī)保溫有關(guān)。

由于兩組患者圍術(shù)期體溫變化趨勢相同，而且術(shù)中最大溫差［GA 組(0．8±0．4)℃，GEA 組(1．0 ±0．3)℃]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．50);低體溫發(fā)生率(GA組12%，GEA組22．45%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．168);寒戰(zhàn)發(fā)生率(GA 組10%，GEA 組14．3%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．514)，如上數(shù)據(jù)即可說明，在本試驗(yàn)中，兩種不同麻醉方式對開腹手術(shù)患者圍術(shù)期體溫變化的影響差異不明顯。

綜上所述，在本研究中，無論采用全麻還是全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式，開腹手術(shù)患者術(shù)中均發(fā)生體溫降低，但兩者體溫變化無明顯差異。

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