臨床藥師會診1例發熱患者的病例分析

宋 征，鄭翠翠，宋冷梅，高新富，魏傳梅，孫迎東

(濱州醫學院附屬醫院藥學部，山東濱州 256603)

藥物熱為藥物常見不良反應之一，其中以抗菌藥物引起的藥物熱［1]尤為常見。由于藥物熱的診斷缺乏特異性，因此臨床診治過程中容易忽略［2]。筆者作為臨床藥師參與1例不明原因發熱患者的全院會診，最終診斷為藥物熱，現將該患者會診及病例分析過程匯報如下。

1 病歷簡介及治療經過

患者，女，29歲，既往甲狀腺功能減低病史1年，規律口服“優甲樂”治療。此次因“停經8月余，陰道流水1 h”于2015年1月1日入住產科。入院后完善相關檢查，診斷為“(1)胎膜早破;(2)35+1周妊娠;(3)雙胎妊娠;(4)先兆流產;(5)妊娠并甲狀腺功能減退。于2015年1月4日行子宮下段剖宮產術，術后當晚體溫升至38．7℃，血常規示白細胞8．15 ×109·L－1，中性粒細胞百分比 78．3%，降鈣素原(PCT)0．44 ng·L－1，加用頭孢硫脒(2 g ivgtt q12h)、左氧氟沙星(0．4 g ivgtt qd)、奧硝唑(0．5 g ivgtt q12h)抗感染治療，體溫在38℃左右，伴有咳嗽，咳白痰。2015年1月8日血培養查見屎腸球菌，胸部CT示雙肺炎癥，雙側胸膜腔積液。遂停用左氧氟沙星、頭孢硫脒，先后加用萬古霉素(1 g ivgtt q12h)、頭孢哌酮舒巴坦(3 g ivgtt q8h)抗感染治療，此后患者體溫逐漸下降至正常。1月17日患者再次出現高熱，體溫最高39．4℃，并伴有畏寒、寒戰。此后3 d患者每天體溫高峰在39℃左右，臨床醫師認為不排除其他細菌合并感染，給予聯合應用美羅培南(0．5 g ivgtt q8h)抗感染治療，并完善婦科彩超示:(1)產后子宮;(2)宮腔內少量積液;(3)子宮周圍少量無回聲及低回聲—不排除積液與炎癥可能。目前患者應用美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療，患者體溫高峰仍處于39℃左右，于2015年1月23日特請臨床藥師參加全院會診，協助診治患者發熱原因。

2 會診前準備

臨床藥師接到醫務處通知全院會診后，獲得患者相關資料，認真復習病歷，查閱患者病史，相關檢驗、檢查項目，護理記錄單，用藥記錄等相關內容［3]。臨床藥師總結出患者每天最高體溫變化趨勢(圖1)，患者每天最高體溫時心率變化趨勢(圖2)，患者部分輔助檢查結果(表1)，以及主要抗感染治療藥物名稱、用法用量、療程(表2)。

3 病歷分析與討論

通過仔細查閱患者病歷，對患者進行問診，臨床藥師認為患者出現體溫反復的可能性有:(1)所應用抗菌藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥:患者所應用的萬古霉素能夠覆蓋前期培養出的屎腸球菌，但是如果屎腸球菌發生耐藥，此時萬古霉素有可能無效，但結合國內微生物學調查以及患者相關輔助檢查結果(見表1)，患者感染耐萬古霉素腸球菌的幾率小;(2)患者為特殊病原菌感染，如真菌、結核桿菌、非典型病原體等:以上特殊病原菌相關檢查未完善，患者現所應用抗菌藥物將無法覆蓋以上病原菌;(3)患者出現并發癥:患者前期曾感染過屎腸球菌，是否病原菌發生遷移，隱匿在體內某些部位?可繼續行相關輔助檢查查找遷移灶部位，尤其應注意胸部(患者近幾日有咳嗽、咳痰癥狀)及腹部檢查(剖宮產術后);(4)抗菌藥物應用不合理:該患者所應用抗菌藥物的用法用量、療程等均符合藥品說明書，但是不排除萬古霉素血藥濃度低于治療濃度;(5)患者并非感染性發熱:有可能為藥物熱、風濕熱、腫瘤熱等非感染性發熱，該患者免疫學檢查、腫瘤標志物未見異常，結合患者臨床癥狀、體溫及心率變化、相關輔助檢查結果，高度懷疑為藥物熱。

圖1 患者每天最高體溫變化趨勢

圖2 患者每天最高體溫時心率變化趨勢

表1 患者部分輔助檢查結果

表2 主要抗感染治療藥物名稱、用法用量、療程

藥物熱是由于患者因使用某一種或多種藥物而直接或間接引起的發熱，能夠引起藥物熱的藥物種類較多，尤其以抗菌藥物引起的藥物熱較為常見［1]。典型的藥物熱出現在用藥后第7－10天，藥物熱的體溫曲線無一定規律，任何熱型均可出現，體溫多在37～39℃之間，也有高達40℃以上者［4]。多數患者僅表現為發熱，白細胞多正常，嗜酸性粒細胞百分比可能升高［5]，少數患者伴有頭痛、肌肉關節酸痛、寒戰等，部分病人可伴有皮疹、哮喘等其他過敏癥狀。藥物熱患者體溫雖高，但精神狀態一般較好，心率每分鐘90次左右。有研究表明［6]，當藥物熱患者體溫達到38．8℃以上時，藥物熱患者的理論心率高于實際心率。此外，原發病已好轉，而體溫仍高或體溫一度下降后再度升高，臨床上對找不到引起發熱或發熱加重的確切原因，均要考慮藥物熱的可能［7]。若停藥后體溫在24～48 h內體溫恢復正常，則強烈提示藥物熱;若再次用藥后又出現發熱則確診無疑。

根據患者資料得知，經抗菌藥物治療后患者白細胞、中性粒細胞百分比、降鈣素原等感染指標逐漸趨于正常，并且患者體溫曾經一度正常，因此2015年1月4日至2015年1月17日期間患者應用抗感染治療方案合理、有效;患者嗜酸性粒細胞百分比升高;2015年1月17日患者突然出現高熱;問診發現患者體溫高峰出現在夜間，此時應用的藥物主要是萬古霉素和美羅培南，查閱相關文獻發現萬古霉素、美羅培南均有可能引發藥物熱［8];患者高熱時，精神狀態良好;患者高熱時實際心率明顯低于理論心率(表3)［6]。綜合以上因素，因此臨床藥師認為該患者高度懷疑為藥物熱，高度懷疑引起藥物熱的藥物為萬古霉素或(和)美羅培南。

表3 患者最高體溫時理論心率與實際心率

4 臨床藥師會診時意見

結合以上分析臨床藥師提出如下建議:繼續完善相關檢查，出現發熱時行血培養檢查(雙瓶雙側);行腹部核磁共振檢查排除腹腔膿腫，同時完善胸部CT;監測患者萬古霉素血藥濃度，包括峰濃度及谷濃度;完善G試驗、GM試驗，排除真菌、曲霉菌感染;以上檢查如無異常，建議停用一切靜脈藥物及口服藥物24～48 h，排除藥物熱，臨床藥師隨診。檢驗科、感染科、呼吸科、婦產科等臨床醫師同意臨床藥師意見。

5 病情轉歸及藥學服務

患者完善相關檢查，腹部核磁共振、胸部CT未見明顯異常;萬古霉素谷濃度、峰濃度在合理范圍內;G試驗、GM試驗結果正常，遂于2015年1月24日停用所有藥物。當晚患者體溫降至正常，觀察5 d后患者未再發熱，治愈出院。

停藥期間，臨床藥師向患者及其家屬說明停藥的理由及必要性，并解釋了藥物熱的部分發生機制，消除了患者所認為的藥物應用錯誤從而導致發熱的觀點，得到了患者及其家屬的認可。

6 小結

臨床藥師利用自身所掌握的臨床醫學與藥物學相關知識，認真復習患者病史，詳盡分析病歷，積極參與全院會診，并通過查閱大量文獻和積累臨床經驗，在藥物熱患者的診治過程中提供相關的見解，解決了臨床實際問題，并及時采取相關治療措施，避免了藥害事件的發生，從而保障了患者用藥安全。并且在藥物熱診治過程，臨床藥師所發揮的作用取得了臨床醫師的認可。

［1] 裴 斐，張新茹．1例萬古霉素引起藥物熱的藥學監護［J]．中國藥業，2014，23(14):84 －85．

［2] 朱美紅．探討臨床藥師參與顱腦術后患者發熱會診臨床藥學思維［J]．實用藥物與臨床，2014，17(10):1317 －1319．

［3] 張 波，馮 雷，梅 丹．臨床藥師參與會診的實踐和分析［J]．中國醫院藥學雜志，2014，34(2):148 －151．

［4] 周 鐸．抗菌藥物相關性藥物熱的臨床診斷與治療［J]．醫藥導報，2015，34(1):50 －52．

［5] 朱素燕，胡毅堅．哌拉西林復合制劑致藥物熱的臨床表現［J]．中國臨床藥學雜志，2012，21(1):40 －42．

［6] Patel RA，Gallagher JC．Drug fever［J]．Pharmacotherapy，2010，30(1):57－69．

［7] 江廣武，黃燕洪，邱卓嬋．臨床藥師會診和干預一例藥物熱患者治療的臨床實踐［J]．中國醫院用藥評價與分析，2015，15(5):676－678．

［8] 張傳洲，陳 杰，王 騰，等．疑似萬古霉素或/和美羅培南致藥物熱1例［J]．藥品評價，2014，11(10):42－43．