運用PDCA管理方式對居家糖尿病患者胰島素注射管理前、后血糖控制及生活質量的影響

邵 侃，黃 珊，夏莉莉，湯瑜斌，邰筱晨，王偉群，曲 伸

(1．上海同濟大學醫學院，上海 200092;2．上海交通大學附屬同仁醫院內分泌科，上海 200336;

3．上海同濟大學附屬第十人民醫院內分泌科，上海 200072)

近年來，糖尿病的患病率逐年增加，已成為心腦血管疾病、癌癥排名之后的另一大嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病，是目前嚴重威脅人類生存與健康的社會性問題［1]。相關數據顯示，中國已經擁有了9 240萬糖尿病患者，儼然已成為糖尿病的全球超級大國。因此，如何有效地控制和管理糖尿病，已成為一個重要的公共健康問題［2]。有報道［3]顯示，在對北京多個社區糖尿病患者進行的問卷調查的結果顯示，我國患者自我管理仍處于中等或偏低的水平［4]。因此進一步提高糖尿病患者的相關自我管理具有極其重要的意義。

PDCA管理最早是由美國的質量管理專家根據信息反饋原理提出的，其內容共包括以下4個項目:Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Action(處理)。它是質量管理的客觀依據，是應該遵守的科學程序，同時也是最有效的工作方法［5]。本研究對我院2015年1—3月門診注射胰島素糖尿病患者采用PDCA管理法，加強進行教育，分析危險因素，制定個性化的治療計劃，取得了良好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 患者均來自于2015年1—3月在上海市交通大學醫學院附屬同仁醫院確診的門診注射胰島素糖尿病患者100例。所有患者均依據2010年版《中國2型糖尿病防治指南》進行診斷，采用EXCEL電子表隨機數發生器將患者隨機分成實驗組和對照組，年齡18～70歲，各50例。實驗組男30例，女20例，平均年齡(42．3±8．3)歲，病程2～11年，平均(4．3 ±2．3)年;空腹血糖(7．87 ±0．51)mmol·L－1，餐后2 h 血糖(12．16 ±1．21)mmol·L－1。觀察組男32例，女18例，平均年齡(40．9±11．1)歲，病程2～13年，平均(5．2 ±2．4)年;空腹血糖 (7．67 ±0．42)mmol·L－1，餐后2 h血糖(12．31 ±1．12)mmol·L－1;56 例使用諾和筆 4注射諾和銳30R，44例使用優伴經典筆注射優泌樂25R。其中治療組24例使用諾和筆，26例使用優伴經典筆;對照組中32例使用諾和筆，18例使用優伴經典筆，兩組無統計學差異。所有患者均為初中以上學歷，兩組患者的性別、年齡、臨床表現、胰島素筆使用情況、血糖控制等方面均無統計學差異。

1．2 研究方法 采用PDCA的質量管理方式對實驗組患者進行注射胰島素的系統管理，建立注射管理檔案，PDCA管理模式下記錄血糖的控制和執行情況。

1．2．1 計劃階段(P) 建立糖尿病患者的末梢血糖少于5 mmol·L－1為“警示值”，對老年患者這一特殊人群，由于病程較長、并發癥較多，本身與年齡相關的反向調節障礙和β-受體興奮性降低，更易發生低血糖癥，特別是無癥狀低血糖癥，做好重點觀察病人的標記。

1．2．2 實施階段(D)(1)健康教育:由于患者自行注射胰島素認知缺陷，且糖尿病患者的并發癥出現緩慢，使患者在短時間內看不到疾病帶來的嚴重后果，大多數患者對糖尿病低血糖反應缺乏認識，胰島素注射部位、深淺、時間缺乏足夠的認識，分別采用圖畫、講解與實踐體驗性教育相結合方法，教會胰島素注射，針頭更換，識別低血糖反應、夜間低血糖、無癥狀低血糖的特征，解決辦法。

(2)飲食管理:為患者制定具體食譜，每天至少吃三餐，定時定量。若有食欲不振，進食少或胃腸道疾病引起嘔吐，腹瀉等情況，需要及時報告醫生;需讓患者注意胰島素與其他口服降糖藥物之間的藥代動力學關系，以避免低血糖的產生。

(3)運動指導:提倡餐后運動，合適的運動方式有益的，所以2型糖尿病患者應加強體育運動，建議患者運動前、后測定血糖，設計個人運動方案。

(4)用藥管理:指導患者了解并合理的服用相關降糖藥物，并著重強調易引起低血糖的反應藥物及在使用短效胰島素后進食的時間與重要性。避免患者發生注入漏注、誤服。由于老人的自我管理能力較差，提醒患者家人幫助患者服藥入口，盡可能避免磺脲類藥物與胰島素聯合治療，調整胰島素治療方案。

(5)監測管理:本實驗對象均采用雅培安妥血糖儀(葡萄糖氧化酶法)測定外周血糖。

(6)外出管理:加強對患者外出宣教管理，要求患者必須隨身攜帶食物和糖塊，病情卡需要放在醒目的地方，內容需包括患者的姓名、年齡、地址，以及藥物服用的相關信息。1．2．3 檢查階段(C) 成立由臨床醫生、護士長、?？谱o理小組長組成的糖尿病專病小組，臨床醫生選取門診胰島素注射患者，確立胰島素治療方案，由專科護理小組長對其實施胰島素治療評估調查，隨機分配入實驗及對照組，確定飲食及運動方案，確立評估的準確性、計劃的完整性與可行性，護理措施的及時性與有效性進行檢查評估，發現問題及時解決，每周電話隨訪或微信推送二次，每2周來院一次進行糖尿病教育課;每周五護士長對入組患者進行全面評估，檢查護理措施的落實情況，匯總后提交臨床醫生，調整治療方案。對照組維持2周一次的糖尿病教育課。

1．2．4 處理階段(A) 根據(2010年版)中國2型糖尿病防治指南，血糖控制目標:空腹血糖 4．4 ～7 mmol·L－1，非空腹血糖＜10 mmol·L－1，糖化血紅蛋白＜7%，減少胰島素注射常見副作用如低血糖，體重增加，并主要通過PDCA管理模式根據患者的風險進行相關的評估，并找出每個患者的具體危險因素。對找到的問題，制訂具有針對性的計劃，并對之前的管理進行修正，及時準確的改進措施、并消除不良事件可能發生的隱患。

1．3 生活質量評價 對治療組患者在研究前、后采用健康檢查簡表(SF-36)評價生活質量。SF-36量表包括軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、社會功能及總體健康8個維度，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。將各量表原始分進行轉換，經轉換后量表各維度最高分為100分，最低分為0分，分值越低則該維度的滿意度越差。

1．4 統計學分析 采用SPSS 17．0統計軟件進行數據分析。組間連續變量的比較采用方差分析，組間比率的比較采用卡方檢驗。P＜0．05為有統計學差異。

2 結果

2．1 PDCA管理情況 在研究前、后兩組比較，使用PDCA管理的治療組在胰島素注射的使用過程得到不斷強化的操作指導，其胰島素相關的知識掌握較研究前得到大幅提高(見表1)，生活方式得到改善，自我認知得到改善，心理得到緩解，生活質量得到改善，體重前后變化不大。

2．2 血糖分析 經過PDCA管理后，治療組患者的血糖控制顯著優于對照組，見表2。

2．3 生活質量 治療組在治療后SF-36量表軀體健康、軀體角色功能、總體健康和精力維度高于治療前(P均＜0．05)，而軀體疼痛、社會功能、情緒健康等其他方面的維度評分較治療前并無統計學差異，見表3。

3 討論

隨著社會的發展，作為影響人類健康的的糖尿病的發病率正在逐年增加，而在臨床上應用胰島素注射的患者也在迅速增加［6]。由于病癥的客觀原因，糖尿病患者需要自行注射胰島素。而根據相關調查發現，糖尿病患者對胰島素的認知、注射以及管理的能力將直接影響其糖尿病治療的效果［7]。因此何種模式可以幫助患者做好自我管理，從而更好的發揮治療效果，是國內外醫學界都關注的問題。

PDCA管理是一項從目的、計劃、系統到評價的具有重要意義的質量控制體系［8－9]。其精髓主要為4個階段8個步驟。不斷地分析現狀、提出問題、確定目標、制訂計劃、實施計劃、檢查效果、理出思路、總結經驗，如此循環，不斷晉級是其的精華所謂［10]。

表1 治療組治療前后對胰島素注射相關知識的掌握/(%)

表2 治療后兩組患者血糖控制情況比較

表3 治療組患者治療前、后生活質量比較

本研究中治療組在應用PDCA管理模式對糖尿病患者進行胰島素注射管理的過程中，能夠在第一時間發現患者在胰島素注射操作過程中存在的相關問題，并能夠及時予以準確的指導，為動態管理方式。從結果看，治療組患者對胰島素相關知識及注射技術掌握均較管理前大為提升(均P＜0．01)，其生活質量也隨之得到提升，根據SF-36量表調查顯示，相關患者的軀體健康、軀體角色功能、總體健康和精力維度高于治療前(均P＜0．05)。而在PDCA管理前，相關患者往往無法準確且規范的進行胰島素注射，而其注射、保存等各種不當的管理常常導致胰島素的濃度、性質發生改變，使血糖無法有效控制，治療效果低下，從而更進一步使患者喪失治療信心，降低依從性［11]。而PDCA管理則使治療組患者的胰島素注射更規范，胰島素注射相關不良反應減少，確保血糖平穩達標并減少并發癥及低血糖發生率。結果顯示，在經過PDCA管理3個月后，兩組患者血糖水平比較，實驗組患者血糖控制情況明顯優于常規組，具有顯著的統計學差異(均 P ＜0．001)。

從上述研究結果來看，通過PDCA的管理方法，糖尿病患者胰島素注射管理前、后血糖控制及生活質量均有大幅優化與提升，為臨床上進一步應用，以及未來家庭醫生的診治提供了新的依據?？紤]到本次研究的病例數相對較小，未來將聯合社區醫院進一步擴大研究。

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