結核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素療效比較的Meta分析

王歡，胡厚祥，張江波，譚春燕，周思舉

(1.川北醫學院附屬醫院 心內科，四川 南充 637000；2.西南石油大學 理學院,四川 成都 610500；3.都江堰市中醫醫院 內科，四川 成都 611830)

·論 著·

結核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素療效比較的Meta分析

王歡1，胡厚祥1，張江波2，譚春燕1，周思舉3

(1.川北醫學院附屬醫院 心內科，四川 南充 637000；2.西南石油大學 理學院,四川 成都 610500；3.都江堰市中醫醫院 內科，四川 成都 611830)

目的:比較胸腔內注射尿激酶或糖皮質激素治療結核性胸膜炎的療效性和安全性。方法:計算機檢索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方醫學網數據庫，并輔以手工檢索從建庫起至2014年11月關于胸腔內注入尿激酶或激素治療結核性胸膜炎療效比較的隨機對照研究文獻，采用RevMan 5.2.3軟件行數據分析。結果：納入5項研究，Meta分析顯示，尿激酶組和激素組的胸水完全吸收時間 (RR=0.48，P=0.22)、胸膜增厚發生率(RR=0.67，P=0.06) 及不良反應 (RR=1.17，P=0.70)差異無統計學意義；胸膜厚度有明顯異質性(I2=91%)，不予Meta合并。結論：胸腔內注入尿激酶或激素治療結核性胸膜炎療效和安全性比較無顯著差異。

尿激酶；糖皮質激素；結核性胸膜炎；Meta分析

結核性胸膜炎(tuberculous pleuraleffusion，TPE)的治療目標是根治結核菌感染，緩解臨床癥狀，減少胸膜增厚粘連等[1]。雖然目前系統評價對糖皮質激素(簡稱激素)用于治療結核病有質疑[2-3]，但臨床上對中毒癥狀明顯的TPE患者，仍將激素作為一種輔助治療方法。近幾年，尿激酶也用于治療TPE，王小路等[4]向TPE大鼠胸腔注入不同藥物，發現聯合運用激素和尿激酶組的胸水吸收速度、胸膜增厚程度及肺功能指標優于尿激酶組，尿激酶組優于生理鹽水組。臨床試驗表明，胸腔內注入纖維溶解蛋白可以促進胸水吸收，減輕胸膜增厚[2, 5]，療效優于胸腔內注入激素，但由于缺乏有力的循證依據，結果無法推廣于臨床。作者根據現有的隨機對照試驗結果，采用Meta分析方法，對胸腔內注射尿激酶或激素治療TPE的療效與安全性作一比較。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入文獻為胸腔內注射尿激酶或激素治療TPE的隨機對照試驗(randomized controlled trials， RCTs)研究，無年齡、性別和種族限制；在常規化療及胸腔穿刺抽液的基礎上，試驗組胸腔內注射尿激酶，對照組胸腔注入激素；結局指標有胸水完全吸收時間、胸膜增厚率、胸膜厚度(單位:mm)及不良反應。

排除文獻為動物實驗、非RCT文獻及重要資料不全的文獻，如果同一個機構中有≥2項以上類似研究，納入質量相對好的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中國生物醫學文獻數據庫(1978年—2014年11月)、中文科技期刊數據庫 (1989年—2014年11月)、中國知網(1979年—2014年11月)和萬方醫學網數據庫(1998年—2014年11月)并輔以手工檢索[6]。 “結核性胸膜炎”、“糖皮質激素”、“尿激酶”和“隨機對照試驗”為中文檢索詞；“tuberculous pleural effusion”、“glucocorticoid”、“urokinase”和“ randomized controlled trials”為英文檢索詞；主題詞和自由詞結合查詢。

1.3 資料篩選、質量評價和數據提取

兩個研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合文獻，剩下的進行全文閱讀，提取符合納入標準的文獻，交叉核對，有爭議的則由第三位評價者介入并通過討論達成一致[7]。依據Jadad量表法評價文獻質量:隨機序列產生、隨機化隱藏、盲法、退出及失訪。總共7分，≥4分為高質量文獻。提取文獻中作者與研究發表的年份、研究對象的樣本大小和年齡等、干預措施；結局指標[8]等數據。

1.4 統計學處理

應用RevMan 5.2.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度 (RR) 及95%置信區間 (CI)；連續性變量用均數差(MD) 及95%CI；異質性檢驗，α=0.1為檢驗水平，I2<50%采用固定或隨機效應模型；50%≤I2<75%，找異質性原因，采用隨機效應模型[9]；I2≥75%，如異質性原因不明確，不予Meta合并，只作描述分析[10]。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩查結果

檢索到1 530篇文獻，題目摘要閱讀，排重740篇，排除非RCT 79篇，不相關文獻109篇，動物試驗200篇，綜述40篇，無全文201篇；閱讀全文，排除胸腔內注入非激素和非尿激酶的文獻159篇，重復報道6篇，最后納入5篇研究[11-15]，總對象為326個(試驗組173個，對照組153個)，研究特征見表1。

2.2 質量評價

所有研究都說明基線可比性，采用隨機對照法，數據完整，無失訪事件；但是未描述分配隱蔽的詳細內容；與作者聯系，回答均采用盲法，但內容描述不詳。汪夙興等[13]、李群芝等[11]采用隨機數字表法，費立升等[15]用投擲硬幣隨機法，此3項隨機研究為5分；其他研究為4分。

2.3 胸水完全完全吸收時間

5個研究的胸水完全吸收時間指標具有同質性(P=0.69，I2=0%)，敏感性分析結果穩定，固定效應模型行Meta分析結果：RR=0.48，95%CI(-0.28，1.25)，P=0.22。表明胸腔內注入尿激酶或激素治療TPE胸水完全吸收時間差異無統計學意義，見圖1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 胸腔內注入尿激酶或激素治療TPE胸水完全吸收時間的比較

2.4 胸膜增厚發生率

5個研究的胸膜增厚率指標具有同質性(P=0.33，I2=13%)，隨機效應模型進行Meta分析結果：RR=0.67，95%CI(0.44，1.01)，P=0.06。敏感性分析結果穩定，表明胸腔內注入尿激酶與激素治療TPE胸膜增厚發生率兩者差異無統計學意義，見圖2。

圖2 胸腔內注入尿激酶或激素治療TPE胸胸膜增厚發生率的比較

2.5 胸膜厚度

5個研究的胸膜厚度指標具明顯異質性(I2=91%)，其中李群芝等[11]的95%CI(-011，0.27)、蔣奕等[14]的95%CI(-0.06，0.06)、李廣德等[12]的95%CI(-0.11，0.21)，3個研究結果均表明兩種治療方法療效無顯著性差異。汪夙興等[13]的95%CI(-0.45，-0.21)，費立升等[15]的95%CI(-0.42，0.20)，表示尿激酶組優于激素組。

2.6 不良反應

5個研究的不良反應指標具同質性(P=0.48，I2=0%)，固定效應模型合并后結果：RR=1.17，95%CI(0.52，2.61)，P=0.70。敏感性分析結果穩定，表明胸腔內注入尿激酶與激素治療TPE研究不良反應差異無統計學意義，見圖3。

圖3 胸腔內注入尿激酶或激素治療TPE不良反應的比較

3 討 論

Meta分析是將兩個及其以上相似研究結果進行定量綜合分析的一種方法學[16]。Meta分析結果運用于臨床應謹慎，因為納入文獻不全是基金支持的科研；研究機構很多是縣級以下單位，試驗條件受限；該研究僅納入英語和中文文獻，存在一定程度的偏倚。

本研究運用Mete分析原理觀察胸腔內注入尿激酶或激素治療TPE療效差異，結果顯示:(1) 胸水完全吸收時間、胸膜增厚發生率兩者差異無統計學意義，尿激酶并不優于激素治療。(2) 兩個干預方式的不良反應無顯著差異，主要以肝腎功能異常為主，推斷可能是抗結核藥物的不良反應結果。

綜上所述，胸腔注入尿激酶治療結核性胸膜炎的療效性和安全性與胸腔注入激素比較無顯著性差異。由于受到文獻樣本量的影響，故需要多中心、大樣本、高質量的RCT來進一步證實[17]。

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Intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion:a Meta-analysis

WANG Huan1，HU Hou-Xiang1，ZHANG Jiang-bo2，TAN Cun-yan1，ZHOU Si-ju3

(1.DepartmentofCardiology，theAffiliatedHospitaltoNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China;2.FacultyofScience，SouthwestPetroleumUniversity，Chengdu610500，Sichuan，China; 3.DepartmentofMedicine，TraditionalChineseMedicineHospitalofDujiangyan，Chengdu611830，China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion. Methods:All randomized controlled trials，which studied comparison of effects between intrapleural urokinase or glusocorticoid for tuberculous pleural effusion，were searched from Medline， Embase，Cochrane-library，Web of science，Chinese Biomedical Literature Database，Chinese National Knowledge Infrastructure，Chinese Scientific Journal Database，Wanfang Med Online Database up to November 2014. All were searched by manual and computer retrieval. RevMan 5.2.3 was used for data analysis. Results: Five literatures were included in this study. No statistical difference was found between urokinase group and glucocorticoid group on hydrothorax absorption days (RR=0.48，P=0.22)， the incidence of pleural thickening(RR=0.67，P=0.06) and adverse reaction(RR=1.17，P=0.70).But due to significant heterogeneity， the description rather than Meta-analysis was managed on index of thickness of pleura (I2=91%).Conclusion: There is no significant difference between intrapleural urokinase and glucocorticoid on effects and safety in the treatment of tuberculous pleural effusion.

urokinase；glucocorticoid；tuberculous pleural effusion；Meta-analysis

2015-02-16

2015-03-08

國家自然科學基金資助項目(810710101);四川省教育廳基金資助項目(12ZA060)

王歡(1979-)，女，四川成都人，主治醫師，在讀碩士研究生。E-mail:2370709649@qq.com

胡厚祥 E-mail:598680487@qq.com

王歡,胡厚祥，張江波，等.結核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素療效比較的Meta分析[J].東南大學學報:醫學版，2015，34(3)：369-372.

R561.1，R561.3

A

1671-6264(2015)03-0369-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.008