彩色多普勒超聲診斷宮內妊娠合并宮外妊娠的臨床價值

荊秀娟，周懷君，茹彤，顧燕，楊燕，徐燕，李書琴

(1.江蘇省產前診斷中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 婦產科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

彩色多普勒超聲診斷宮內妊娠合并宮外妊娠的臨床價值

荊秀娟1，周懷君2，茹彤2，顧燕1，楊燕1，徐燕1，李書琴1

(1.江蘇省產前診斷中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 婦產科，江蘇 南京 210008)

目的:探討彩色多普勒超聲檢查對宮內妊娠合并宮外妊娠的診斷價值。方法:回顧分析2010年1月至2013年12月收治的19例體外受精-胚胎移植術后臨床診斷為宮內妊娠合并宮外妊娠患者的術前彩色多普勒超聲圖像特征，并隨訪其預后。結果:19例患者中，術前超聲診斷為宮內妊娠合并宮外妊娠18例(合并宮角妊娠8例，合并輸卵管妊娠10例)，1例漏診。19例患者均住院手術治療并進行隨訪，其中13例宮內妊娠已分娩或繼續妊娠，2例行手術終止妊娠(1例因胚胎枯萎行手術終止妊娠，1例因難免流產行手術終止妊娠)，2例自然流產，2例失訪。結論：彩色多普勒超聲對診斷宮內妊娠合并宮外妊娠有重要價值，能夠及早發現宮內妊娠合并宮外妊娠并指導臨床處理。

異位妊娠；宮內妊娠合并宮外妊娠；彩色普勒超聲

Clinical value of color Doppler ultrasound sonography in

diagnosis of heterotopic pregnancy diagnosis

JING Xiu-juan1，ZHOU Huai-jun2，RU Tong1，GU Yang1，

異位妊娠(EP)是婦產科最常見的急腹癥之一，也是導致不良婦產科結局的重要原因。在自然妊娠中，異位妊娠發生率約為1%[1]。上世紀80年代后期輔助生殖技術(assisted reproductive techniques， ART) 的進步和廣泛開展在給廣大不孕婦女帶來福音的同時，宮內妊娠合并宮外妊娠( heterotopic pregnancy， HP)發生率也日趨增高，達到1%～3%[2-3]，使HP由自然妊娠中罕見病理的妊娠更頻繁的進入婦產科醫師的視野。HP是指2個或多個胚胎在生殖系統內的不同部位同時著床發育，其中至少一個屬于宮內妊娠，其余的為EP，其發生率在自然妊娠中占1/8 000～1/30 000[4]。隨著ART技術的開展，其發生率上升至1/100～1/500[5]。對HP早期及時診斷及處理可以獲得較好的妊娠結局，因此提高對HP的認識，盡量避免誤診、漏診而延誤了最佳治療時機十分重要。作者對19例HP患者的超聲檢查結果、宮內妊娠結局及手術病理學結果進行回顧性分析，以探討彩色多普勒超聲在HP診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年1月至2013年12月在鼓樓醫院行人工授精-胚胎移植術后臨床確診為宮內妊娠合并宮外妊娠的患者，共19例。超聲檢查時間:人工授精-胚胎移植術后常規檢查，平均為28 d。患者平均年齡(30.1±4.7)歲；初次妊娠者7例，有生育史或異位妊娠病史者12例；臨床表現為不規則陰道流血者8例，下腹部不規則疼痛8例，無明顯臨床癥狀者10例。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 采用Aloka α10、Voluson730及Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz、陰式探頭頻率為5～9 MHz。

1.2.2方法 腹部超聲檢查時，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，用腹部探頭對盆腔進行多方位多切面全面掃查。陰式超聲檢查時，患者排空膀胱，取截石位，陰道探頭表面涂耦合劑并套上避孕套，將探頭置入陰道穹隆部位。觀察(1)子宮及妊娠囊情況，包括子宮大小、內膜厚度，是否存在妊娠囊及其個數、有無卵黃囊或胚芽及胎心搏動，妊娠囊與內膜的關系等，(2) 宮頸、宮角、宮旁、卵巢是否存在異常包塊，同時觀察異常包塊的大小、形態、內部回聲及血流情況，了解腹盆腔內有無積液。

2 結 果

鼓樓醫院2010年1月至2013年12月收治體外受精-胚胎移植術后發生異位妊娠共256 例，其中19例發生HP，占EP的7.4%。對臨床手術確診的19例HP患者術前超聲檢查結果顯示:宮內妊娠合并宮角妊娠者8例，其中宮角妊娠孕囊完整型7例(如圖1)，包塊型(流產型或破裂型)1例；宮內妊娠合并輸卵管妊娠者10例，其中輸卵管妊娠孕囊完整型6例(如圖2)，包塊型(流產型或破裂型)4例；1例本院超聲漏診，超聲提示為宮內妊娠5周+，雙側卵巢增大(卵巢三條徑線之和>100 mm)，雙側附件區未發現異常，宮內妊娠約8周時因發生腹腔內出血急診手術確診為宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠。19例HP患者中，1例因胚胎枯萎行手術終止妊娠，1例因難免流產行手術終止妊娠，2例宮內妊娠自然流產，13例宮內妊娠已分娩或繼續妊娠，2例失訪。

胚胎移植術后25 d，妊娠囊大小提示宮內妊娠及宮角妊娠均為5周+

圖1 宮內妊娠及宮角妊娠超聲圖像

胚胎移植術后37 d，妊娠囊大小提示宮內妊娠7周+，同時右側附件區可見宮外孕活胎

圖2 宮內妊娠合并輸卵管妊娠超聲圖像

3 討 論

3.1 HP的病因及診斷

HP與異位妊娠、多胎妊娠有相同的病因，即任何能導致異位妊娠或多胎妊娠的因素均可導致HP的發生[3，6]，其中輸卵管因素導致的不孕是發生異位妊娠的高危因素，尤其是輸卵管積水和慢性輸卵管炎。而促排卵藥物、體外受精-胚胎移植術(IVF)植入多個胚胎是導致多胎妊娠的重要因素，如這些同時存在，則HP的發生率大大增加[2-3，7]。

Reece等[8]提出HP的四聯征:(1) 子宮增大符合停經月份；(2) 子宮增大伴卵巢有2個黃體發育；(3) EP術后無撤退性陰道出血，妊娠癥狀持續存在；(4) 宮內孕伴不明原因腹腔內出血，甚至休克。本組病例中，發生不規則陰道流血者8例(38%)、發生下腹部不規則疼痛8例(38%)，3例無明顯臨床癥狀。因此，當接受ART治療的患者出現下腹痛或陰道少量流血時，應高度警惕HP的發生。

3.2 彩色多普勒超聲診斷HP的價值

超聲檢查是HP診斷的重要依據。HP的典型超聲表現:宮腔內可見妊娠囊，同時宮腔外也可見妊娠囊回聲，但僅有41%～84%的 HP具有典型的超聲表現而被確診[9]。HP的異位病灶超聲表現分為直接征象和間接征象：直接征象為可見異位妊娠的妊娠囊、卵黃囊甚至胚芽和胎心搏動，間接征象包括混合型回聲的包塊、腹盆腔積液，因其超聲表現多樣性導致了超聲診斷的不確定性。在超聲檢查中，往往可能存在下列問題:(1) 妊娠時間較短，且宮腔外著床的妊娠囊發育常落后于宮腔內，超聲檢查易漏診；(2) 超聲可見宮內妊娠時，超聲醫師忽略了對宮角、宮旁、雙側卵巢及輸卵管的檢查；(3) 對于合并有卵巢黃體囊腫、卵巢過度刺激綜合征的患者，增大的卵巢或囊腫掩蓋了輸卵管的異常，大大增加了診斷的難度[10]；(4) 異常的附件包塊被誤診為生理性的卵巢囊腫等。本研究中漏診病例為宮內妊娠5周+，孕周較小，雙側卵巢因過度刺激增大，導致附件區探查相對困難。

隨著超聲診斷設備的進步，超聲檢查尤其經陰道超聲(TVS)檢查從很大程度上提高了EP及HP的診斷率。但由于宮外妊娠囊有完整型、破裂流產型，內出血量多少等不同而導致聲像圖復雜多樣，致使非典型病例的診斷存在較大困難，因此，我們要能夠鑒別各種不同聲像圖，從而盡早明確診斷[11-13]。

經腹部超聲(TAS)與TVS檢查各有利弊：前者掃差范圍大，便于觀察腹盆腔積液、子宮、包塊及其相互關系等，但探頭頻率較低，圖像質量低于TVS，干擾因素較多；后者顯示率高，圖像清晰，干擾因素少，能清晰分辨包塊內容物及周圍組織關系，縮小了妊娠盲區(停經4～6周)，與TAS比較明顯提高了EP診斷的敏感性。本研究中19例患者均常規行TVS檢查，其中5例經陰道超聲遠場顯示不清者，聯合經腹部超聲檢查發現了異常病灶。提示應將TAS與TVS靈活結合進行EP、HP的診斷，對于陰道出血多、拒絕行TVS的患者，亦可以結合經直腸超聲檢查來明確診斷[14-15]。

HP宮內妊娠能否成功存活與手術時機及術前孕婦身體狀況有極大關系。彩色多普勒超聲尤其經陰道聯合經腹部超聲檢查提高了EP、HP 診斷的敏感性，能夠有助于異常情況的早發現、早診斷 ，可使手術對宮內胎兒的影響減至最低[16]。經及早診斷及積極治療，本組患者中14例宮內妊娠未受到負面影響，有望獲得完滿的妊娠結局。

綜上所述，HP是一種罕見的孕早期妊娠并發癥，對孕婦危害較大，發生率也隨著輔助生育技術的普及而大大提高。這要求超聲醫師提高對HP的認識， 在超聲檢查時仔細觀察附件區包塊特征，必要時動態監測，力求早期診斷，以期幫助臨床確定治療方案、減少宮外孕破裂大出血、提高宮內胚胎的存活率。

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YANG Yan1，XU Yan1，LI Shu-qin1

(1.ThePrenatalDiagnosisCenterofJiangsuProvince，Nanjing210009，China；2.DepartmentofGynecologyand

Obstetrics，DrumTowerHospital，NanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210009，China)

Objective: To investigate the value of Color Doppler ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy. Methods: The data of sonographic characteristics of 19 patients diagnosed as heterotopic pregnancy by surgery and pathology were analyzed retrospectively and the prognosis were observed. Results: Among the 19 patients， 18 were diagnosed by preoperative ultrasound as heterotopic pregnancy (8 cases of uterine horn pregnancy， 10 cases of tubal pregnancy)， 1 case was missed diagnosed. All of the 19 patients were hospitalized for proper treatment， among them 13 cases had continued gestation， some of them had delivered intrauterine pregnancy so far; 2 cases underwent surgical termination of intrauterine pregnancy(nonviable embryo and inevitable abortion respectively); 2 cases had abortion and 2 cases were lost to follow-up. Conclusion: Color Doppler ultrasound sonography is significant in the discovery and diagnosis of heterotopic pregnancy， which provide proper guidence for clinical treatment.

ectopic pregnancy; heterotopic pregnancy; color Doppler ultrasound sonography

2014-10-20

2015-01-20

荊秀娟(1982-)，女，山東濟寧人， 在讀碩士研究生，住院醫師。E-mail:jxj0208@163.com

茹彤 E-mail:15380951881@163.com

荊秀娟，周懷君，茹彤，等.急腹癥的臨床處理[J].東南大學學報:醫學版，2015,34(3):393-396.

R445.1; R174.22

A

1671-6264(2015)03-0393-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.015