食管癌切除術后吻合口瘺的原因及診治

盧金山，洪衛東，陳健

(滁州市第一人民醫院 胸外科，安徽 滁州 239000)

·論 著·

食管癌切除術后吻合口瘺的原因及診治

盧金山，洪衛東，陳健

(滁州市第一人民醫院 胸外科，安徽 滁州 239000)

目的:探討討食管癌術后發生吻合口瘺的原因、診斷及治療策略。方法:對于255例食管癌切除術術后食管胃吻合重建患者對的臨床資料進行回顧性分析。結果：255例食管癌患者中胸腔內吻合204例，發生吻合口瘺10例，死亡2例；頸部吻合51例，頸部吻合口瘺5例，無1例死亡。結論：吻合口瘺發生原因很復雜，與手術操作、術式、殘胃與食管的血運、胸腔感染及全身營養支持等因素有關。采取有效措施，可減少病死率。

食管癌；吻合口瘺；并發癥；治療

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率占全部惡性腫瘤的21.08%，僅次于胃癌，且食管癌的發生率較前有所提高。食管癌治療強調采用以手術為主的綜合治療，手術方式為食管癌切除、殘胃食管吻合術。吻合口瘺是術后威脅患者生命的嚴重并發癥，胸內吻合口瘺的死亡率在50%以上。 近年來隨著吻合技術的不斷改進，吻合口瘺的發生率有所下降，但它仍是食管癌術后病死率的主要原因。2009年4月至2014年4月本院行食管癌切除、食管胃吻合術者255例，現將不同吻合部位出現吻合口瘺及其治療結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

255例患者中男141例，女114例，年齡48～79歲，平均58.5歲。其中行胸內吻合(胸內吻合組)204例，男110例，女94例；行左頸部吻合(頸部吻合組)51例，男31例，女20例。

1.2 方法

1.2.1手術方法 所有患者術前經CT、食管鋇劑造影、電子纖維胃鏡、活組織檢查診斷為食管癌，術前各項檢查未見明顯的手術禁忌證。手術方式為3種:(1) 經左胸食管癌根治術， 吻合口在左胸部或頸部；(2) 經右胸食管癌根治術， 吻合口在右胸部或頸部；(3) 經頸食管癌根治術，吻合口在左頸部。進胸后探查病灶的部位、大小及其與周圍組織的關系等，確定可以手術切除者游離食管，完整切除病灶；游離胃后行食管胃吻合術，依據病灶的位置及長度決定吻合的部位，吻合方法可以采取傳統的手工吻合法及機械吻合器吻合法。術后嚴密觀察生命體征變化及引流管引流變化情況。

1.2.2吻合口瘺的處理 一旦明確吻合口瘺，立即禁食，并持續胃腸減壓，定時擠壓、沖洗胃管，保持胃管通暢；通過十二指腸營養管或空腸造瘺管注入營養液。保持胸管通暢，若胸部CT檢查證實膿腔呈蜂窩包裹狀，且每個膿腔較小，則采取胸穿并留置細軟管，多次抽液及沖洗。做膿液培養，選擇敏感抗生素以便有效地控制感染。靜脈輸注氨基酸、脂肪乳，若患者白蛋白較低，輸注白蛋白。鼓勵患者早期下床活動，主動咳嗽，促使肺早日復張。

2 結 果

胸內吻合組和頸部吻合組手術相關參數比較見表1。

表1 胸內吻合組和頸部吻合組手術相關參數比較

注:括號內為百分比

255例患者中發生吻合口瘺15例，發生率為5.9%。經積極治療痊愈出院的患者13例，死亡2例。死亡2例均為胸內吻合患者，1例為術后第45天，胸管內短時間引出大量鮮紅色血液，約2 500 ml，雖給予積極搶救，最終因失血性休克死亡；另1例為術后61 d出現痰中少量帶血，靜脈輸注止血劑仍但效果不佳，5 d 后突然出現咯血不止，窒息死亡。頸部吻合組瘺發生率雖然也較高，但其痊愈率也較高。胸內吻合組瘺的患者平均住院時間為61 d，頸部吻合組瘺的患者平均住院時間50 d，明顯少于前者。

3 討 論

3.1 吻合口瘺的原因

吻合口瘺是食管癌術后的最常見、最嚴重的并發癥[1]，嚴重威脅患者的生命。近年來隨著吻合技術的不斷改進，如一次性機械吻合器的使用，其發生率有所下降，但吻合口瘺一旦發生，死亡率高達18.5%～57.1%，主要的死因是敗血癥、急性呼吸衰竭[2-3]以及胸腔感染造成的大血管破裂等。

吻合口瘺的原因有以下幾方面:(1) 營養因素如患者低蛋白血癥和維生素C缺乏等。(2) 吻合技術：食管游離過長或剝離太多，影響血運；胃張力過大、胃扭轉，食管或胃黏膜回縮脫開，縫線結扎過緊、過松、脫落等；吻合器使用時釘砧太大，致食管黏膜撕裂，吻合釘脫落，釘合不嚴等。(3) 術后處理不當:術后胸腔積液、肺不張，造成吻合口長期浸泡液體內；胃管不通暢致使胃膨脹撕開吻合口；術后過早飲食，或過量飲食脹破吻合口。(4) 伴有動脈硬化、高血壓、心臟病的患者，發生吻合口的幾率增加。

3.2 吻合口瘺的診斷與治療

患者術后出現發熱、胸悶、呼吸困難，一側呼吸音減弱或消失則行相應的輔助檢查，如口服美蘭、食管造影、纖維胃鏡檢查等，明確是否有吻合口瘺發生。

一旦明確發生吻合口瘺應立即禁食，予持續胃腸減壓，定時擠壓、沖洗胃管，保持胃管通暢，避免胸胃液氣體潴留和過度膨脹，保證胃和吻合口有良好的血液供應[4]；通過十二指腸營養管或空腸造瘺管注入營養液以供應必要的能量。保持胸腔(膿腔)的充分引流，及時引流出積氣、積膿以減少毒素吸收。同時作膿液培養，選擇敏感抗生素，有效控制感染。積極鼓勵患者早期下床活動，主動咳嗽排痰，促使肺早日復張，加快瘺口的愈合。

3.3 吻合口瘺的預防

一樓的老爺爺坐在自家的陽臺上，陽臺前的一小塊空地上，沒有了以前的幾壇花草。老爺爺的老伴兒是院子里人人都敬而遠之的人物，也許她唯一可取的地方就是她侍弄的幾壇花了。其中茶花開得尤其好，陽臺前的一小塊空地上整整齊齊地擺放了幾壇，空曠的空地因此多了幾分活力。

如何減少甚至避免吻合口瘺的發生，一直是胸外科醫師關注的重點。術前要充分檢查及詢問病史，進行肺功能評估[5]，及時糾正低蛋白血癥及貧血；對高血壓和血糖升高患者將其血壓、血糖需控制在理想水平。術中游離食管邊緣時注意整齊度，食管不能游離過長或剝離太多。在切除食管病灶時盡量多留黏膜，吻合時食管黏膜和胃黏膜對合嚴實、緊密，不留空隙及死角。

胸內發生吻合口瘺者全身中毒癥狀嚴重，可產生呼吸循環系統平衡并發癥，伴有水電解質平衡紊亂，破壞了患者內環境的，死亡率會隨之升高。而頸部吻合者手術雖時間較長，但發生吻合瘺時可以立即拆開頸部切口，進行充分引流、傷口換藥等，患者全身中毒癥狀輕，產生呼吸循環系統并發癥少，提示術中應盡量選取頸部吻合[6]。

無論是胸內吻合，還是頸部吻合，吻合口必須無張力，以保證血供；吻合時動作要輕柔，減少對吻合口處的牽拉。現一般均采取一次性吻合器吻合行食管、胃機械吻合[7]，吻合后觀察吻合圈有無欠缺處或出血處，若有采取垂直吻合口方向的間斷加固。若吻合滿意，則采取平行于吻合口方向的間斷褥式縫合加固，行帶蒂大網膜覆蓋吻合口。在清掃淋巴結時勿損傷重要臟器，影響吻合口周圍的血供。術后加強管理，充分保持患者營養[8-10]，注意水電解質平衡，保持胃管通暢，保證胃和吻合口有良好的血液供應。

總之，吻合口瘺發生原因很復雜，與手術操作、術式、殘胃與食管的血運、胸腔感染及全身營養支持等因素有關。采取有效措施，可減少病死率[11]。

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Reason，diagnose and treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer

LU Jin-shan，HONG Wei-dong，CHEN Jian

(DepartmentofChestSurgery，theFirstPeople′sHospitalofChuzhou，Chuzhou239000，China)

Objective: To discuss the reason，diagnose and effective treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer. Methods: The date of 255 patients with esophageal cancer who were given esophago-gastroplasty were analyzed. Results: Two hundred and four cases out of 255 were received intrathoracic anastomosis， 10 patients occured anastomotic fistula and 2 died；while 51 were received cervical anastomosis， 5 patients occured anastomotic fistula and none of them died. Conclusion: The reason of anastomotic leakage is comprehensive， related to surgical operation， type of operation， blood circulation of esophageal and residual stomach， thoracic cavity infections and nutritional support. It can reduce the death rate by effective measure.

esophageal cancer; anastomotic leakage；complication；therapy

2014-05-26

2015-02-02

盧金山(1972-)，男，安徽滁州人，主治醫師。E-mail:1263696020@qq.com

盧金山 E-mail:1263696020@qq.com

盧金山，洪衛東，陳健.食管癌切除術后吻合口瘺的原因及診治[J].東南大學學報：醫學版，2015，34(3)：404-406.

R619.9; R735.1

A

1671-6264(2015)03-0404-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.018