經皮椎間孔鏡技術的發展、治療范圍、并發癥及特點

徐仲林,蔣贊利

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

經皮椎間孔鏡技術的發展、治療范圍、并發癥及特點

徐仲林,蔣贊利

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京 210009)

目前，經皮椎間孔鏡技術已在臨床上用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤囊腫、椎體轉移瘤等，其中最常用于治療腰椎間盤突出癥。手術者采用的麻醉方法有局麻、局麻+靜脈強化、硬膜外麻醉或全麻，但以局麻最常用。術后并發癥包括神經損傷導致感覺障礙、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等。作者就經皮椎間孔鏡技術應用進展作一綜述。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；并發癥；文獻綜述

經皮椎間孔鏡技術始于20世紀末期。該手術皮膚切口只需有8 mm，是目前創傷性最小的脊柱外科手術技術。近來年，由于設備儀器的改良和光學技術的進步，這種技術得到逐漸發展，應用椎間孔鏡技術的外科醫師也逐年增加。除了創傷小，經皮椎間孔鏡技術還有恢復快、并發癥少等傳統開放手術方式無法比擬的優點，而通過該技術行椎間盤摘除也被國外脊柱專家稱為椎間盤突出癥的終極療法。作者就經皮椎間孔鏡技術作一綜述。

1 經皮椎間孔鏡技術的發展概況

在20世紀八十年代，Kambin等[1-2]就開始試驗性的在椎間孔通道下使用內窺鏡或關節鏡，通過他們的努力和脊柱內鏡手術設備的改良，經皮椎間孔鏡技術施行髓核摘除術得到快速發展。1997年，Yeung等[3-5]研究提出YESS( Yeung endoscopic spine system) 技術:其最大特點是由內向外技術，即經椎間孔內安全三角區進入椎間盤內，通過工作套管置入內鏡和器械，直視下由椎間盤內向外切除髓核組織，行間接椎間盤減壓。臨床研究[6-7]表明，椎間孔鏡YESS技術在治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)中有較滿意的療效，該技術對包容性和韌帶下的椎間盤突出取出較簡單，但對于椎管內的椎間盤取出較困難，同時對于中央椎管狹窄、側隱窩及椎間孔狹窄的患者難以有效實施。2003年，Hoogland等[8]研究出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技術：經椎間孔進入椎管內行直接神經根的松解和減壓。目前，臨床最常用的椎間孔鏡技術就是YESS技術和TESSYS技術[8]。最初研究結果表明，經皮椎間孔鏡技術只適用于腰椎間盤突出癥，隨著進一步的研究和臨床上的廣泛開展，其應用范圍已擴展到腰椎管狹窄癥、椎體轉移瘤、椎間盤囊腫等。另一方面，經皮椎間孔鏡術后椎間盤炎、神經根損傷等并發癥發生也越來越得到重視。

2 經皮椎間孔鏡技術的麻醉方法

在臨床上應用經皮椎間孔鏡技術時，局部麻醉是大多數手術者通常選擇的方式，也有手術者采用局麻+靜脈強化、硬膜外麻醉或全麻。有研究者對全麻、硬膜外麻醉和局麻這3種麻醉方法進行了回顧性分析，認為硬膜外麻醉更適合經皮椎間孔鏡技術[9]；也有學者認為全身麻醉更適合經皮椎間孔鏡技術[10]。但是目前臨床上主要以使用局麻較多，主要是為了避免建立手術通道和術中摘除髓核時損傷神經，這也為很多不能耐受全麻的患者提供手術治療的機會。與傳統開放融合手術相比較，可在局麻下進行是經皮椎間孔鏡技術最大的特點之一。

3 經皮椎間孔鏡技術的應用范圍及治療效果

3.1 腰椎間盤突出癥

有學者研究發現，與影像學符合的相應節段神經功能障礙、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高試驗陽性、非鈣化型椎間盤突出的患者，采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)可獲得滿意效果[11]。Liao等[12]對15例確診為極外側型腰椎間盤突出癥采用PELD治療者進行術后隨訪，6個月結果顯示:80.0%(12/15)的患者手術效果很滿意，13.3%(2/15)的患者手術效果滿意，6.7%(1/15)的患者手術效果一般。Mayer等[13]建議青少年和兒童的椎間盤突出應選擇微創治療。Lee等[14]對青少年單節段非鈣化型腰椎間盤突出癥采用PELD治療后發現，平均VAS評分顯著下降，根據Macnab標準，93.1%(42/46)的患者表現為優良。對于患多種心肺疾病、不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉，且臨床表現以椎間盤突出為主要癥狀者也可行PELD治療。PELD還可用于開放手術等治療后的腰椎間盤突出復發的患者，Hoogland等[15]對262例術后復發性腰椎間盤突出癥患者行PELD治療后隨訪2年，優良率達85.71%。廖曉龍等[16]對PELD與腰椎間盤鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)治療腰椎間盤突出癥進行對照研究，從手術時間、手術出血量、手術切口長度、手術前后患者腰腿痛緩解程度進行評估，認為PELD技術具有手術切口更小、術后疼痛輕、可以早期下床活動、術后恢復更快等優點。

3.2 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥的患者，通過經皮椎間孔鏡技術擴大神經根管、解除神經根壓迫，從而緩解癥狀。Ahn等[17]對12例伴有椎間孔狹窄的L5/S1單階段突出的患者行經皮椎間孔鏡手術后隨訪13個月，改善率達83%，復發率為8.3%，無并發癥發生。Chiu[18]對2 000例包含硬膜外瘢痕、椎間孔狹窄、腰椎滑脫的患者行經皮椎間孔鏡手術后隨訪42個月發現，滿意率達94%，并發癥發生率為1%。Kambin等[19]對40例側隱窩狹窄患者行經皮椎間孔鏡手術的患者隨訪36個月，結果顯示，術后滿意率達82%，87%的患者3年后重返工作崗位，并發癥發生率為7.9%。

3.3 椎體轉移瘤

部分椎體轉移瘤的體弱患者，單節段脊神經根受壓出現神經根性痛，在單通道經皮椎間孔鏡技術下切除椎體轉移性腫瘤可能是一種有效和安全的方法[20]。

3.4 椎間盤囊腫

椎間盤囊腫在臨床癥狀上是極少見的，與腰椎間盤突出癥很難區分。椎間盤囊腫的臨床特點和病理特征尚不完全清楚。已有CT引導下穿刺及注射類固醇激素等治療椎間盤囊腫的報道。現有研究發現，經PELD切除囊腫后，大多數患者的神經根性癥狀能得到明顯改善[21]。

4 經皮椎間孔鏡技術的并發癥

4.1 神經損傷導致術后感覺障礙

位于椎間孔的神經根、背根神經節及分叉神經在操作中易受損傷[22-23]，一旦神經根及背根神經節損傷，則會導致術后感覺障礙。手術器械和射頻的頻繁操作可能會導致這種并發癥。但是患者在局麻下意識清醒，刺激神經時會引起明顯疼痛，可以提醒術者停止操作。

4.2 硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是不常發生但卻很嚴重的并發癥[24]，手術器械的機械磨損和射頻的熱損傷均可導致。如果發生硬脊膜撕裂未及時發現，可能導致嚴重的神經功能障礙，Ahn等[24]的研究結果表明，未及時發現的硬脊膜撕裂組比發現硬脊膜撕裂得到及時治療組患者肌力減退更明顯。

4.3 血腫

手術范圍血管損傷后，一般術后會形成血腫，但是這種是比較少見的。腹膜后血腫是比較獨特的一種。操作中損傷神經根腰動脈或其分支，在腹膜后間隙則會形成血腫[25]。如果血腫大(>500 ml)需要立即手術清除血腫。另一個可能的血管并發癥是硬膜外血腫，它的發生率和危險因素尚不清楚，但在大多數情況下無明顯臨床癥狀。

4.4 感染

研究表明，在PELD術后感染并發癥中，椎間隙感染是最常見的，但其發生率明顯低于開放性手術[26-27]。椎間隙感染的臨床癥狀進展快、性質嚴重。典型的癥狀是術后幾天出現嚴重的背部疼痛，可伴有或不伴腿部疼痛。在早期，血沉、超敏C反應蛋白等實驗室指標升高比影像學判斷更為可靠[28-29]。早期的MRI不能作為檢測椎間隙感染的唯一方法[30-31]。為了明確細菌學診斷，建議在X線或內鏡引導下行椎間盤穿刺。主要治療包括適當的抗生素應用及限制活動。如果治療后效果不佳，應及時行切開清創后植骨融合術[32]。

4.5 臟器損傷

穿刺時皮膚進針點旁開太遠、進針方向太垂直，穿刺針可能刺穿腹膜，刺入腸道，污染椎間盤，引起椎間盤炎[26-27]。另一個原因可能是在距離椎間盤邊緣太遠，穿刺針或其他工具無意識的前進引起。也有報道[33]激光或咬鉗引起腸或輸尿管損傷。為了避免此類并發癥，需經常透視穿刺針等工具的位置，如果懷疑有腸道損傷，應立即更換穿刺針位置。

4.6 減壓不徹底

減壓不徹底主要是因為側隱窩狹窄的殘留部分顯著壓迫神經根[34]，患者感覺根性痛仍未緩解，常常需二次手術。還有一些減壓不徹底是因為術者判斷減壓程度困難或失敗，常發生在遷移的椎間盤突出或中央巨大椎間盤突出者[35]。為了防止此類問題，需要術者熟知解剖關系、準確判斷手術過程及何時結束。另一個減壓不徹底情況是在手術后一段無痛期后，部分隱蔽的椎間盤組織可能從同側或對側再次突出。PELD術后復發率尚不確定，但有數據表明，復發率與傳統開放手術類似[36]。為了避免此類并發癥，術中探查側隱窩，多角度完整摘除突出椎間盤是非常重要的。

5 經皮椎間孔鏡技術的特點

經皮椎間孔鏡技術是脊柱微創領域中被視作完全微創的治療方法。目前主要用于治療LDH，另外最新研究發現對某些非LDH也獲得了滿意的療效。與傳統的開放椎間盤切除術相比，住院時間短，早期下床功能恢復早，術后疼痛感輕，對骨、肌肉和韌帶結構的損傷小，可在局麻下進行，患者經濟負擔更輕均是經皮椎間孔鏡技術的優點。但該技術對術者的專業技能要求高，學習曲線陡峭[36]。臨床應用時術者應嚴格掌握適應證，避免并發癥的發生。另外，經皮椎間孔技術的輻射對手術醫師的危害也不容忽視，研究[37]表明，在不使用屏蔽設備時，一位外科醫師每年可施行PELD的最大量為264例，而使用屏蔽設備可增加至621例。此外，經皮椎間孔鏡手術的長期療效，對術后腰椎的活動度、穩定性，臨近節段椎間盤退變等是否有潛在影響尚需循證醫學的大樣本研究。

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2014-12-01

2015-01-23

徐仲林(1990-)，男，安徽合肥人，在讀碩士研究生。E-mail:15951736702@163.com

蔣贊利 E-mail:jiangzanli@126.com

徐仲林,蔣贊利.經皮椎間孔鏡技術的發展、治療范圍、并發癥及特點[J].東南大學學報:醫學版,2015，34(3):452-455.

R616.2

A

1671-6264(2015)03-0452-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.030