非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風險評估中的價值

張娜娜，馮燕嫻

(1.蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院附屬蚌埠市第三人民醫院 心內科，安徽 蚌埠 233000)

·綜 述·

非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風險評估中的價值

張娜娜1，馮燕嫻2

(1.蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院附屬蚌埠市第三人民醫院 心內科，安徽 蚌埠 233000)

近年來，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)致動脈粥樣硬化(AS)的作用越來越受到關注，以往在國內外有關血脂異常的管理指南中，均將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)視為致AS的主要因素以及進行調脂治療的第一指標。國內外相關研究比較了non-HDL-C與LDL-C對冠心病發病的預測作用，認為non-HDL-C評估冠心病危險的意義明顯優于LDL-C。作者就non-HDL-C在冠心病風險評估中的價值作一綜述。

冠心病；非高密度脂蛋白膽固醇；低密度脂蛋白膽固醇；風險評估；文獻綜述

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)被認為是致動脈粥樣硬化(AS)的主要因素及調脂治療的首要目標，但臨床發現,即使患者強化他汀治療LDL-C達標后，仍然存在心血管病風險，說明LDL-C用于評估冠心病風險中存在不足。近年來，由于非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)能更全面地反映除高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以外的其他脂蛋白膽固醇的代謝變化，其致AS的作用逐漸受到重視，在冠心病風險評估中的價值得到廣泛肯定。作者就non-HDL-C在冠心病風險評估中的價值作一綜述。

1 LDL-C在評估冠心病風險中的局限性

以往的臨床工作中，LDL-C被公認為是評價和預測冠心病風險的主要血脂指標，近年發現其在評估冠心病風險中存在以下局限性。

1.1 LDL-C在檢測方面的局限性

有研究表明，LDL-C的直接管理在很多臨床實驗室中可能不是很標準[1]。LDL-C的測量方法很多，最常用的為直接測量法，但LDL-C的直接測量可能存在誤差，這種誤差可能會導致血脂在臨床檢測與調控的不利[2]。直接測定法受甘油三酯(TG)的影響，吳炯等[3]對154例門診患者進食前后的血液標本進行血脂檢測，結果顯示進食前后 non-HDL-C的檢測值差異無顯著性，而LDL-C的水平則明顯受到進食因素的影響，這種檢測上的誤差，使LDL-C的臨床應用受到更多挑戰與限制。

1.2 LDL-C在評估冠心病風險中的不足

LDL-C被認為是冠心病風險預測和治療干預的重要指標，調整LDL-C到最佳水平可以減少心血管疾病的風險 。但是其對冠心病風險的評價并不全面，在他汀類藥物治療達標者中仍有很高的冠心病風險，有學者將之稱為“殘余風險”；一項關于減少non-HDL-C水平對冠心病預防重要性的研究[4]表明 ,non-HDL-C不僅是冠心病風險的預測因子，而且是降低LDL-C治療后冠心病殘余風險的標志物。臨床上應用大劑量的調脂藥物進一步降低LDL-C并不能消除殘余風險，表明LDL-C評價心血管風險有一定的局限性。

盡管LDL-C增高是冠心病的主要危險因素，但并非是單獨致AS的脂蛋白，LDL-C之外的以TG為代表的剩余脂蛋白同樣具有致心血管病風險。有研究[5]結果顯示，血漿TG水平升高可以導致體內凝血因子水平升高，并可使組織型纖溶酶原激活物抑制劑合成增加，抑制纖維蛋白溶解，形成高凝狀態，使冠心病危險性升高。富含TG的脂蛋白即極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，特別是其降解的殘留顆粒，引起AS的作用極強。中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)為VLDL-C分解代謝的殘基途徑所產生，比LDL-C更易進入巨噬細胞內，參與AS的進程。而脂蛋白a(Lpa)可促進泡沫細胞脂肪斑塊形成及平滑肌細胞增殖。所以LDL-C雖降到了目標范圍卻不能阻止AS和冠心病的發生和發展，原因就是因為VLDL及其殘基和Lpa仍在發揮作用。

Non-HDL-C由公式TC-HDL-C得出，根據公式可以看出non-HDL-C是除HDL-C以外所有脂蛋白膽固醇的總和。與LDL-C不同，non-HDL-C是定量所有含ApoB的致AS的脂蛋白，除了LDL-C外還包括VLDL-C、IDL-C、Lpa、乳糜微粒(CM)及其殘余物，這幾乎涵蓋了致AS的所有血脂因素。因此，僅考慮LDL-C水平，可能會低估心血管疾病危險。

2 Non-HDL-C與冠心病的形成和病變嚴重程度具有顯著相關性

2.1 Non-HDL-C參與冠心病的形成

Non-HDL-C既然包含了所有致AS的脂蛋白顆粒，其在冠心病形成中就具有重要的臨床意義。任潔等[6]采用前瞻性隊列研究方法，共納入29 937名研究對象，對其基線non-HDL-C水平和12年間急性冠心病事件(ACE)、缺血性心血管病事件(ICVD) 、缺血性和出血性卒中的發病危險應用Cox比例風險模型進行分析，結果顯示，調整年齡、性別、吸煙、糖尿病、體質指數、收縮壓等傳統危險因素后，ACE、ICVD事件及缺血性卒中發病的相對危險均隨non-HDL-C水平的升高而增加。

國外學者曾對1 611名連續無癥狀的個體進行研究，在多變量模型中同時控制其余脂質的水平，發現只有non-HDL-C與冠狀動脈鈣化的關聯具有顯著的統計學意義[7]。另一項研究[8]結果顯示，non-HDL-C與亞臨床動脈粥樣硬化具有相關性。一項關于高水平的TG和non-HDL-C對日本人腦卒中與心肌梗死影響的研究[9]發現，TG和non-HDL-C的高水平組是低水平組發生腦卒中和心肌梗死風險率的2.55倍，兩者在預防心腦血管疾病方面都是重要的參考指標。Robinson等[10]對30項降脂治療隨機對照研究的Meta分析結果顯示，non-HDL-C對冠心病的風險預防是一項重要的指標，平均隨訪4.5年、經他汀類藥物治療的患者顯示在non-HDL-C的降低和冠心病的減少之間有著1∶1的巨大獲益關系，即降低non-HDL-C可以減少冠心病的患病率。

綜合國內外的研究，non-HDL-C可以認為在冠心病的形成中起著重要的作用，是冠心病形成的獨立危險因子。

2.2 Non-HDL-C與冠心病的病變嚴重程度具有顯著相關性

國外一項為期11.9年的前瞻性研究[11]發現，non-HDL-C的水平與心肌梗死的嚴重程度相關。另一項前瞻性研究[12]亦發現，non-HDL-C水平與急性心肌梗死病變程度有明顯關系。這些研究說明隨著non-HDL-C水平的增高，冠心病的病變會隨之加重。我國學者對高水平的non-HDL-C致冠心病病變加重的這一課題也進行了深入的研究。在一項對527例確診為冠心病且擬安裝支架住院患者的回顧性研究[13]結果顯示，冠心病組non-HDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)，且non-HDL-C水平隨冠狀動脈病變支數的增多而具有增高的趨勢，提示non-HDL-C的水平與冠心病患者病變的冠狀動脈支數之間存在顯著相關性(P<0.01)，這說明non-HDL-C水平與冠狀動脈硬化嚴重程度相關。

上述研究表明，隨non-HDL-C水平的增高冠心病的病變程度亦加重，兩者之間具顯著相關性。non-HDL-C是一項簡易評價和預測冠心病危險性可靠的指標。

3 Non-HDL-C在評估和預測冠心病風險方面優于LDL-C

TC和HDL-C為常規檢查，測量易標準化，因而在計算non-HDL-C時無需增加額外費用，只需一個空腹血脂面板就可獲得[14]。同時，由于non-HDL-C計算公式中不包括TG，檢查時不受飲食因素的影響，免除了空腹采血的弊端。因此non-HDL-C測定簡便、快速、無干擾，且臨床依從性好，能客觀反映血脂代謝情況，是預測和評價心血管疾病危險性的可靠指標。

Non-HDL-C與心血管疾病風險的相關性比LDL-C更密切。Ray等[15]認為，治療下的non-HDL-C水平與冠心病復發事件相關。國外的一個Meta分析[16]結果顯示，在應用他汀類藥物治療的患者中，non-HDL-C與主要心血管事件相關性比LDL-C更強， 并且non-HDL-C與LDL-C相比可能是更合適的調脂治療目標。有研究[17]表明，non-HDL-C預測冠心病風險的能力優于LDL-C，而且不管LDL-C水平如何，那些non-HDL-C高的人仍有患冠心病的高風險；在這項研究中學者們還發現non-HDL-C不僅解釋了冠心病風險與LDL-C相關，而且證明了其自身比單一的LDL-C水平提供了更多關于冠心病風險與增高的血脂水平有關的信息。

國內學者李淵等[18]研究表明，non-HDL-C對高血壓合并糖尿病者心腦血管病發生的預測價值要優于LDL-C。張鵬睿等[19]按空腹血糖高低將6 341例患者分為血糖正常組和血糖升高組，結果證實不管患者血糖是否升高，在評估血脂異常患者心血管病風險和降脂的療效方面，non-HDL-C都是不弱于LDL-C的有效臨床指標。眾多循證醫學證據顯示，non-HDL-C比LDL-C對冠心病的發生有更好的預測評價作用，它不僅更有助于預測心血管事件的發生，而且還是更恰當的他汀類藥物治療的目標。

4 總 結

綜上所述，non-HDL-C是一項包含了所有致AS脂蛋白顆粒的指標，其臨床檢測簡便、結果無干擾。同時，non-HDL-C水平與冠心病的嚴重程度具有顯著相關性，在預測評估冠心病風險方面的價值也優于LDL-C。2014年美國國家脂質學會(NLA)[20]首次建議將non-HDL-C和LDL-C作為首要的血脂管理指標，且認為前者優于后者。臨床工作中對于冠心病患者，不僅要重視LDL-C水平，還要根據non-HDL-C的水平評估其危險性，尤其對于LDL-C已經達標者。在臨床實踐中，可將non-HDL-C作為預測和評估冠心病風險和血脂干預管理治療的新靶標。

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2014-11-08

2015-02-11

張娜娜(1987-)，女，山東臨沂人，在讀碩士研究生。E-mail:lyzhangnana@126.com

馮燕嫻 E-mail:ahbbfyx@163.com

張娜娜，馮燕嫻.非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風險評估中的價值[J].東南大學學報:醫學版，2015，34(3)：462-465.

R541.4

A

1671-6264(2015)03-0462-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.033