鐵元素與妊娠期糖尿病相關性研究

西北婦女兒童醫院產科(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗 陳治兵 王 波△

鐵元素與妊娠期糖尿病相關性研究

西北婦女兒童醫院產科(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗 陳治兵 王 波△

目的：評定中孕早期血清鐵蛋白水平對妊娠期糖尿病預測的價值。 方法： 選擇孕中15～19周的孕婦18850例，檢測血清鐵蛋白及空腹血糖。于24～26周行75gOGTT試驗，同時檢測血清鐵蛋白及糖化血紅蛋白。用最新標準(IADPSG標準)診斷妊娠期糖尿病，比較妊娠期糖尿病組(GDM,n=1086)，對照組(n=1086)組間各個期的血清鐵蛋白水平。結果：GDM組與對照組孕婦的年齡、身高、體重、BMI、平均篩查孕周及孕中期HB水平比較，差異均無統計學意義，中孕早期血清鐵蛋白(SF)水平與 GDM發生有關，SF水平每升高一個單位發生GDM的風險增加0.7%。結論 ： 中孕早期SF水平與GDM發生有關，但中孕早期測定SF水平來預測GDM價值不大。

鐵作為一種過渡性金屬和強促氧化劑，可能因影響機體的糖代謝而對母嬰健康造成潛在的危害[1]。妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)為糖尿病特殊類型，是指妊娠期間發生或首次發現的糖尿病或糖耐量異常，大多數GDM在妊娠結束后血糖調節功能恢復正常。有學者發現妊娠期短暫的血糖代謝異常與鐵元素過剩關系密切，母體儲存鐵水平升高與GDM的發病風險增高有關[2]。賀木蘭[3]等研究提示中孕早期高濃度Serum ferritin(SF)與GDM的發生存在一定相關性，且具有一定的預測價值,但樣本量較少，故我院開展了大樣本的研究以探討SF與GDM的關系，分析SF是否能在早期診斷GDM中起到預測作用，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2012年12月至2014年9月在我院門診行孕中期(15～19周)唐氏綜合征篩查并住院分娩的孕婦18850例，篩查同時檢測血清鐵蛋白及空腹血糖。空腹血糖正常者(小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)于24～28周行75g糖OGTT試驗，同時檢測血清鐵蛋白、糖化血紅蛋白；空腹血糖大于5.1mmol/L者，正常飲食3d后再次復查空腹血糖，以排除DM。

GDM診斷標準:孕24～28周，正常飲食3d后測空腹血糖大于5.1mmol/L者，可診斷為GDM。孕24～28周，空腹血糖正常者(小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)行OGTT試驗結果：空腹、服糖后1h、服糖后2h正常值分別是5.1mmol/L.10.0mmol/L、8.5mmol/L，任意一點血糖值異常者應診斷為GDM。所有參與糖篩的孕婦均排除既往糖尿病史、多囊卵巢綜合征、3個月內的外傷感染手術史，及其他疾病(包括甲狀腺機能亢進癥、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液系統疾病等)；無血制品(包括白蛋白)輸入史及出血史，無吸煙酗酒史，無近期服用鐵劑史。

選取GDM孕婦1086例，同時隨機選取OGTT正常孕婦1086例作對照組，兩組孕婦的年齡，平均篩查的孕周及孕前體重指數、胎次無統計學差異(P>0.05)。

2 研究方法 常規測量兩組孕婦的身高、體重、計算體重指數(Body mass index, BMI)，記錄篩查時孕齡及新生兒的出生體重。所有孕婦于妊娠15～19周行唐氏篩查時空腹抽取肘靜脈血，分別檢測血紅蛋白(HB)紅細胞計數(RBC)空腹血糖(Fasting plasma glucose, FPG)血清鐵蛋白(SF)。孕24～28周對于空腹血糖正常孕婦行OGTT檢測。孕24-28周，正常飲食3d后測空腹血糖大于5.1mmol/L者可診斷為GDM。孕24～28周，空腹血糖正常者(小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)行OGTT試驗結果：空腹、服糖后1h、服糖后2h正常值分別是5.1mmol/L、10,0mmol/L、8.5mmol/L，任意一點血糖值異常者應診斷為GDM。

SF及FPG測定：用鐵蛋白測定試劑盒，直接化學發光法測定 血清SF,操作嚴格按試劑盒(西門子醫療診斷有限公司)說明書進行。FPG用已糖激酶法測定(OLYMPUS AU2700儀器及相配試劑盒)操作嚴格按試劑盒說明書進行。

結 果

1 GDM組與對照組一般資料比較 GDM組與對照組孕婦的年齡、BMI、平均篩查孕周及孕中期HB水平比較，差異均無統計學意義(P﹥0.05)。

表1 GDM組與對照組孕婦一般臨床資料的比較

注：與對照組比較，*P﹥0.05

2 GDM組與對照組SF水平比較 GDM組早期(15～19周)、中期(24～26周)SF水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白兩組無顯著性差異(P>0.05)。

3 SF低于正常值的對照組 孕婦補充鐵劑后，于孕30～32周復查血SF、空腹血糖，糖化血紅蛋白并未發現血糖異常，且SF升高并不明顯，達不到148.94μg/L，對GDM組給予飲食控制及適當運動來控制血糖，檢測血糖穩定而血清SF低于正常值下限者給予補充鐵劑治療，堅持每周測定空腹及三餐后2h血糖，未發現明顯升高。

表2 GDM組與對照組孕婦各項檢測指標比較

注：與對照組比較， *P﹤0.05，△P﹥0.05

注：與對照組比較，*P﹤0.05，△P﹥0.05

4 GDM影響因素的Logistic回歸分析 以GDM為因變量，年齡、平均篩查孕周、BMI、孕早期HB、SF水平為自變量進行多因素 Logistic回歸分析，結果顯示，孕早期SF水平與GDM發生有關，SF水平每升高一個單位，發生GDM的風險增加0.7%。

表4 GDM影響因素的Logistic回歸分析

5 孕早期SF水平對GDM的預測價值 根據GDM 組和對照組孕早期的SF水平繪制受試者工作特征曲線 (ROC曲線)。擬合ROC曲線后，曲線下最大面積為0.541(95%CI：0.517～0.565)。中孕早期SF水平對GDM的預測價值不大。

討 論

近年來隨著IADPSG標準的應用，國內GDM的檢出率逐步升高。妊娠期間機體對鐵的需求量增加，以滿足妊娠母體生理變化的需要，同時也能保證胎兒正常生長發育。但體內過量的鐵離子可作為生物氧化損傷的催化劑，通過反應產生大量的氧自由基引起組織器官的損傷，進而引發許多系統性疾病，其中包括T2DM．許多研究表明機體鐵儲備越多發生葡萄糖耐量異常、T2DM或GDM的機會越大。有研究發現妊娠期高濃度的SF對妊娠結局有潛在的不利影響，包括早產、妊娠期高血壓、子癇前期、GDM和代謝綜合征等[4]。臨床及流行病學調查研究提示，機體儲存鐵越多，發生糖耐量異常、2型糖尿病或GDM的風險也越大[5]。Rajpathak[6]等發現高濃度SF的孕婦發生GDM的風險，顯著高于儲存鐵水平正常的孕婦，如果孕婦同時還伴有肥胖則GDM的發生風險將是正常孕婦的3.5倍。鐵元素過量是否增加孕婦患GDM危險性仍存在爭議。鐵元素代謝異常與糖尿病發病之間的機制關聯目前尚不明確，大量的流行病學資料發現，糖尿病的發病與全身炎癥狀態密切相關。較高的CRP、腫瘤壞死因子增加患糖尿病的風險[7]。炎癥因子在體外實驗中已證實可以促使鐵蛋白的合成，可見糖尿病患者全身炎癥因子水平增高影響體內鐵元素代謝平衡，可能是糖尿病患者血清鐵蛋白一過性增高的機制。

本研究檢測并比較了GDM孕婦和正常孕婦中孕早(15～19周)、中期(24～28周)的SF水平，通過大樣本比較，結果發現GDM孕婦SF水平與血糖正常的孕婦SF 水平有明顯差異。中孕早期SF水平與GDM發生有關，SF水平每升高一個單位，發生GDM的風險增加0.7%。經多元逐步回歸分析，在校正其他因素后，GDM孕婦的SF水平與正常孕婦SF值仍有明顯相關性。這與國內外一些研究結果一致。國內學者[3]等通過41例GDM病例研究提出中孕早期SF水平的測定對孕中晚期發生GDM有預測價值，并指出當孕婦中孕早期SF水平大于148.94μg/L時提示會發生GDM。本研究雖發現GDM孕婦SF水平與血糖正常的孕婦SF水平有差別，但中孕早期血清鐵蛋白兩組水平正常偏低，而血紅蛋白在正常范圍，中孕晚期測定時,無論OGTT正常組及OGTT異常組，血清SF均存在下降趨勢。采用ROC曲線分析后曲線下最大面積為0.541，一般認為當ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時，診斷價值較低。在本研究中對于SF低于正常值的OGTT正常組孕婦補充鐵劑后，于孕30～32周復查血SF、空腹血糖，糖化血紅蛋白并未發現血糖異常，且SF升高并不明顯，達不到148.94ug/L，對GDM組給予飲食及適當運動來控制血糖，檢測血糖穩定而血清SF低于正常值下限者給予補充鐵劑治療，堅持每周測定空腹及三餐后2h血糖，未發現明顯升高。本研究中妊娠期婦女，中孕早期血清鐵蛋白值均呈較低水平，有些甚至低于正常值的下限。故認為用血清鐵蛋白高于148.94 μg/L作為中孕早期預測GDM 的方法無特異性。高血糖嚴格管理可顯著改善母兒結局，故建議中孕早期空腹血糖二次高于5.1mmol/L，且SF偏高孕婦可根據標準體重進行體重及飲食管理，并提前到22～23周行OGTT篩查，以改善母兒結局。

[1] Afkham-Ardekani M, Rashidi M. Iron status in women with and without gestational diabetes mellitus[J]. J Diabetes Complications, 2009, 23:194-198.

[2] Rajpathak SN, Crandall JP, Wylie-Rosett J,etal. The role of iron in type 2 diabetes in humans[J]. Biochim Biophys Acta, 2009, 1790:671-681.

[3] 賀木蘭，蔣 靜.中孕早期血清鐵蛋白水平對妊娠期價值糖尿病的預測[J].中華圍產醫學雜志,2011,14：753-755.

[4] BO S, Menato G, Villois P,etal.Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy[J].Am J Obster Gynecol, 2009.201:158.

[5] 楊 坤,廖有喬.妊娠期糖尿病孕婦血清鐵蛋白測定的臨床意義[J]. 中華圍產醫學雜志，2010,13:140-141.

[6] Rajpathak SN, Cramdall JP, Wylie-Roseet J,etal. The role of iron in type 2 diabetes in humans[J]. Biochim Biophys Acta,2009,1790:671-681.

[7] Dullaart RP, de vries R, sluiter WJ,etal. High plasma C-reactive protein (CRP) is related to low paraoxonase-I(PON-I) activity independently of high leptin and low adiponectin in type-2 diabets mellitus. Clin Endocrinol,2009,70(2):221-226.

(收稿：2015-01-28)

Study on relationship between iron and gestational diabetes mellitus

Department of obstetric,North west uomen’s and Child Health Hospital( Xi’an 710003)

Qiu Hongtao Cao Yinli Chen Zhibing et al

Objective :To evaluate the level of serum ferritin in the early stages of pregnancy for gestational diabetes prediction value.Methods:Choice of pregnant women (15～19) in the week of gestation, the detection of serum ferritin and fasting glucose. In 24～26 go 75 g OGTT test, at the same time detection of serum ferritin, and glycosylated hemoglobin. With the latest standard (IADPSG) in the diagnosis of gestational diabetes, the comparison between gestational diabetes and normal pregnant women group serum ferritin level of each period. Results:GDM group and control group of pregnant women average age, height, weight, BMI, screening for gestational age and mid pregnancy HB level comparison, there were no statistically significant difference , SF levels in the early stages of pregnancy associated with GDM happen, SF levels for every rise in unit had 0.7% increased risk of GDM. Conclusion: Although SF levels in the early stages of pregnancy associated with GDM occur, but in the determination of SF levels in the early stages of pregnancy to predict the GDM of little value.

Diabetic，Gestational/physiopathology Ferritins/blood

糖尿病,妊娠/病理生理學 鐵蛋白類/血液

R714.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.013

△通信作者：第四軍醫大學軍事預防醫學院流行病學教研室