針刺對慢性心力衰竭患者心率變異性的影響*

屈簫簫 楊開洋 沈 燕

天津中醫藥大學 (天津300193)

·針灸經絡·

針刺對慢性心力衰竭患者心率變異性的影響*

屈簫簫△楊開洋△沈 燕▲

天津中醫藥大學 (天津300193)

目的：觀察針刺對慢性心力衰竭(CHF)患者的心率變異性的影響。 方法：41 例 CHF患者隨機分為手針組 15 例、耳針組14例和對照組 12 例，針刺前及針刺后 1月記錄 24 h 動態心電圖，評價三組方法對治療慢性心力衰竭(CHF)患者心率變異性指標的影響。 結果：手針組及耳針組治療后心率變異性各參數較治療前均改善(P?0.05)。 結論：針刺療法對慢性心力衰竭(CHF)心臟自主神經功能失衡有一定改善作用。

心率變異性(HRV)是評價心臟自主神經系統狀態及其變化的簡單可靠的方法及良好可靠的指標，它產生于自主神經系統對心臟竇房結的調節控制，反應逐次心搏間期的微小差異。國內外研究證實：針刺對心率變異性(HRV)有良好的調節作用[1-2]，因此本研究旨在觀察針刺對慢性心衰患者心率變異性(HRV)的調節作用。

臨床資料 選擇2012年12月～2013年7月在陜西中醫醫院診斷為慢性心力衰竭患者41例。隨機分為手針治療組、耳針治療組及對照組。其中手針治療組 15 例，其中男性 6 例，女性 9例；53～73 歲，平均(65.70±4.30)歲。耳針組 14 例，其中男性 7 例，女性 7例；年齡 45～77 歲，平均(66.20±4.50)歲。對照組12例，其中男性5例，女性 7例；年齡 47～76 歲，平均(63.12±4.23)歲。三組患者年齡、血壓、心率變異性分析等方面差異均無明顯區別(P>0.05)。

診斷標準 參見《中華醫學會心血管病學分會慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]。 納入標準：符合心力衰竭診斷標準的患者；按心功能分級(NYHA分級)Ⅱ級、Ⅲ級患者；年齡：≤80歲，≥35歲；近1周內未使用β受體阻滯劑，α受體阻滯劑等影響自主神經功能的藥物。排除標準：急性心力衰竭；心功能Ⅰ級、Ⅳ級、急性心肌梗塞患者；心衰合并未控制的感染，電解質紊亂；合并嚴重肺、肝、腎功能障礙、內分泌系統及造血系統等嚴重原發性疾病；近期1周內使用過任何影響自主神經功能的藥物。

治療方法 所有三組入組患者基礎治療方案(強心、利尿、改善循環等相關對癥治療)

手針治療組：選穴：內關、人迎、肺俞、心俞，常規消毒后，人迎穴：患者平臥位，充分暴露頸部。人迎穴垂直進針，緩緩刺入1.0～1.5寸(同身寸，下同)，見針體隨動脈搏動而擺動，施以小幅度(<90°)、高頻率(?120 r/min)捻轉手法 1 min，留針30min；內關穴以 1.5寸毫針直刺穴位，使患者局部有酸、脹感，得氣后15min時行針 1 次，給予平補平瀉手法，留針 30 min；肺俞穴、心俞穴向著脊柱方向30度斜刺0.5～0.8寸。使患者局部有酸、脹感，得氣后15min時行針 1 次，給予平補平瀉手法，留針 30 min。每周 5 次，4 周為 1 療程。

耳針治療組：選穴：耳甲4區、交感、內分泌。選用28號0.3寸毫針。進針時左手拇、食二指固定耳廓，中指托著針刺部位的耳背，采用速刺法，刺入深度以達軟骨后毫針站立不搖晃為準。得氣后15min時行針 1 次，留針 30 min，刺入強度和行針強度以患者耐受為度。每周 5 次，4 周為 1 療程。輔以基礎治療方案。

對照組：以強心、利尿、改善循環為主的基礎治療方案。

療效標準 動態心電圖：治療前及治療后所有入組患者分別進行 24 h 動態心電圖檢查，用計算機軟件處理自動檢出 24 h 的竇性心律，對HRV 時域、頻率指標進行分析。時域分析指標：SDNN：24h平均正常 R-R 間期標準差；SDANN：24h內連續5min節段平均正常 R-R 間期標準差；PNN50：24hR-R間期標準差>50ms的總數百分比。頻率分析：高頻(HF，0.15～0.4 Hz)代表副交感神經(迷走神經)的活動；低頻(LF，0.04～0.15 Hz)代表交感神經和副交感神經的活動；低頻高頻比(LF/HF)，代表交感和副交感神經(迷走神經)活動的均衡性。

治療結果 各組治療前后的時域指標變化 見表 1。手針組及耳針組治療前后 SDNN、SDANN及 PNN50 比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)，對照組治療前后SDNN、RMSSD 及 PNN50 比較無明顯差異(P>0.05)。手針組、耳針組治療前后SDNN、RMSSD 及PNN50變化值與對照組治療前后比較有顯著差異(P<0.05)。

表1 手針組、耳針組及對照組HRV時域值比較

注：各組組內治療前后前比較，△P<0.05，各組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，▲P< 0.05

各組治療前后頻率指標變化 見表 2。手針組、耳針組治療前后 LF、HF及 LF/HF比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)，對照組治療前后LF、HF及 LF/HF 比較無明顯差異(P>0.05)。手針組、耳針組治療前后LF、HF及 LF/HF變化值與對照組治療前后比較有顯著差異(P<0.05)。

表2 手針組、耳針組及對照組HRV頻域值比較

注：各組組內治療前后前比較，△P<0.05，各組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，▲P< 0.05

不良反應 耳針組1例患者行耳針后出現局部淤斑，隨后自行消散，未引起治療。余各組患者未有其他不良事件發生。

討 論 慢性心力衰竭(CHF)在臨床上被認為各種心血管疾病的終末階段，大量研究顯示：自主神經功能失衡在慢性心力衰竭的發病中占有重要地位，其中交感神經活動增強，迷走神經張力受抑制，從而使血漿中兒茶酚胺的水平增加，心功能持續惡化。由于心衰病理機制及藥物治療的瓶頸，最佳藥物治療方案進一步降低死亡率、病殘率的作用有限；同時非藥物治療諸如迷走神經刺激器(VNS)等由于費用和技術問題難以推廣，其適應癥患者中也僅僅只有部分患者從中受益。因此如何調節心衰患者自主神經功能成為心衰治療領域的熱點。

心率變異率(HRV)指的是竇性心律在一定時間內周期的變化現象，是公認的評價自主神經活動的非創傷性方法，心率變異率(HRV)的降低與心力衰竭的轉歸程度相關，臨床癥狀的惡化通常伴隨著心率變異率(HRV)的降低，許多臨床試驗證明心率變異性越大，心衰的預后相對較好，是心臟疾病死亡的獨立危險因子[4-5]。

本臨床研究中，手針組，我們選用內關-人迎、肺俞-心俞兩組穴位，內關穴對心血管疾病的治療作用被臨床實踐反復證明，研究顯示針刺內關穴通過神經沖動由正中神經Ⅱ類和Ⅲ類纖維傳入，通過脊髓上中樞整合調節交感神經系統的興奮性[6]；人迎穴解剖位置毗鄰頸動脈竇壓力感受器處，最深層為交感神經干，外側有舌下神經降支及迷走神經，而動脈壓力反射是維持循環功能穩定最重要的神經調節，以負反饋方式抑制交感神經活動。持續的動脈功能減退可能引起交感神經活動過度，心衰患者心功能持續下降。針刺人迎穴可能機制為刺激頸動脈竇壓力感受器，通過脊髓中樞整合興奮心迷走中樞、抑制心交感中樞繼而改善自主神經紊亂狀態。肺俞、心俞分別位于第三及第五胸椎棘突下，旁開1.5寸，心交感神經傳入神經節前纖維起源于第二胸椎至第五胸椎脊髓側角之間，與肺俞、心俞解剖位置臨近，刺激肺俞、心俞可能影響到心交感神經而起調節作用。耳針組，我們主要以刺激耳甲部為目的，主要原因是由于迷走神經耳支是迷走神經在體表的唯一分支，主要分布在耳廓的耳甲區，耳甲區產生的刺激信號可能通過迷走神經投射到孤束核、迷走神經背核及疑核等神經中樞[7]，而孤束核、迷走神經背核是極其重要的心血管調節中樞。故考慮對耳甲區刺激可對心血管迷走神經產生調整作用，從而提高心率變異性(HRV)。而傳統中醫理論中，十二正經中的手少陽三焦經和足少陽膽經入于耳中，其循行部位也與心迷走神經存在解剖位置上想聯系，既往的研究對高血壓[8]、糖尿病[9]、藥物抵抗性癲癇[10]、抑郁癥[11]等與迷走神經相關疾病的研究也證實耳甲刺激的有效性。

從研究結果上分析，無論是耳針組或者手針組治療都使慢性心衰患者的心率變異率(HRV)明顯提高，HF值升高明顯意味著迷走神經興奮性提高，對心臟有保護性調節作用。LF/HF值的降低代表交感神經與迷走神經功能失衡狀態得到改善。針對心衰自主神經失衡，近些年藥物及其他相關治療的焦點主要集中在降低交感神經興奮性上，大多數的臨床試驗中證實β受體阻滯劑對于延長患者生存期，減少心血管事件發生，改善生活質量上功不可沒[12]。但β受體阻滯劑的局限性及禁忌(諸如氣管疾患、易引起心率過慢、嚴重傳導阻滯禁用等)仍然導致部分心衰患者無法從中受益。所以有必要選用新的治療方法輔助改善心衰患者自主神經紊亂狀態。針刺療法作為一種非藥物療法具有一定的調節自主神經功能的作用，可以提高迷走神經張力保護心臟。本研究中由于入選各組樣本數較少、觀察周期較短、缺少其他功能檢查支持等原因，針刺對于慢性心衰患者生活質量的遠期效益及臨床癥狀改善率還有待進一步深入研究。

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(收稿2015-02-09；修回2015-03-10)

*天津市高等學校科技發展基金計劃項目(20100221)

△陜西省中醫醫院 (西安710003)

▲天津中醫藥大學第一附屬醫院(天津300193)

心力衰竭/針刺療法 穴，內關 穴，人迎 穴，肺俞

R541.61

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.076