補中益氣湯在乳腺癌內分泌治療后導致脂肪肝的臨床應用*

袁 媛 胡玉琴 吳敏慧

陜西省腫瘤醫院中西醫結合科(西安 710061)

補中益氣湯在乳腺癌內分泌治療后導致脂肪肝的臨床應用*

袁 媛 胡玉琴 吳敏慧

陜西省腫瘤醫院中西醫結合科(西安 710061)

目的：觀察補中益氣湯在乳腺癌內分泌治療后導致脂肪肝的臨床應用。方法：選取60例確診乳腺癌內分泌治療導致脂肪肝患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用補中益氣湯隨癥加減平補氣血陰陽，配合口服西藥多烯磷脂酰膽堿456mg口服，1次 2 粒，1d3次，對照組單純口服西藥治療，觀察兩組治療后療效。結果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率63.33%，兩組之間存在顯著性差異(P<0.05)。結論：補中益氣湯對乳腺癌內分泌治療后導致脂肪肝有較好臨床療效。

乳腺癌是一種嚴重危害女性身心健康的常見惡性腫瘤[1]，目前已躍居我國女性惡性腫瘤發病率的第1位。乳腺癌的內分泌治療已有100余年的歷史，是目前國際標準治療的有效手段，是乳腺癌綜合治療的重要方法之一[2]。由于對原發病的關注及發病初期無明顯臨床癥狀，內分泌藥物所導致的脂肪變性仍常被疏忽鮮有臨床報道。對于乳腺癌雌孕激素受體陽性患者，口服內分泌藥物期間導致肝臟脂肪變性的研究，一方面可增加輔助內分泌治療患者的依從性和耐受性，更重要的是另一方面可提高其生存質量和生存期，使更多患者從中獲益，這對于臨床工作研究具有十分重要的指導意義[3]。脂肪肝屬于中醫古代“脅痛”、“積聚”、“痰濁”等病范疇，臨床大多以“消法”通過消食導滯、行氣活血、化痰利水等方法使氣、血、痰、食、水所結成的有形之邪漸消緩散。然而筆者以“補法”代表方劑“補中益氣湯”為基礎方，臨癥化裁治療乳腺癌內分泌后導致脂肪肝患者取得較好療效，現報道如下。

臨床資料 選取就診2011年～2014年陜西省腫瘤醫院門診及住院部患者60例采用隨機號碼表法抽取樣本隨機分為治療組30例，對照組30例，其中男性1例，女性59例；口服三苯氧胺(TAM類)26例，口服芳香化酶抑制劑(AI類)34例，均經手術病理證實為乳腺癌免疫組化：ER(+～)或PR(+～)合并內分泌治療中； 無肝炎病史并排除肝臟轉移，治療前肝功能及肝臟影像學均正常。KPS評分>80分，預生存期3月以上者。

診斷標準 參照《肝臟病學》對脂肪肝的分類辦法，以肝臟B超或CT檢查為主，結合臨床癥狀，作為分級依據。①輕度脂肪肝：B超表現為近場回聲增強，遠場回聲衰減不顯著，肝內管狀結構仍可見。CT平掃表現為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。自覺癥狀不明顯，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超影像學表現為前場回聲增強，后場回聲衰減，肝內管狀結構模糊。肝/脾CT比值≤0.7，肝內血管顯示不清者。食欲不振、肝區不適為主要自覺癥狀，肝功能輕度異常。③重度脂肪肝：近場回聲顯著增強，遠場回聲明顯衰減，肝管狀結構無法辨認，為臨床B超表現。肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5。自覺腹脹悶滿、肝區疼痛，甚或見黃疸、蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常[4]。

治療方法 治療組以補中益氣湯為基礎方，黃芪20g，白術15g，甘草、人參、橘皮、升麻、柴胡、當歸各6g。伴頭暈耳鳴，失眠多夢，健忘，腰膝酸軟，形體消瘦，咽干口燥，潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，舌紅少苔或無苔，脈細數。陰虛癥狀者加用麥冬6g，女貞子9g。伴面色蒼白無華、心悸失眠多夢、手足筋脈拘攣、皮膚干燥、雙目干澀、神疲健忘，舌淡、脈細。血虛癥狀者當歸用量增至15g,加用熟地黃、大棗各6g。伴畏寒肢冷、精神萎靡、白帶清稀陽虛癥狀者加用肉蓯蓉10g,干姜6g。聯合降脂治療。

對照組采用降脂治療，口服多烯磷脂酰膽堿456mg(國藥準字 H20059010)，1次 2 粒，1d3次，2 個月為1 個療程，兩組患者在給藥治療期間停服一切影響本臨床研究的藥物，并均給予控制飲食及運動療法。

療效標準 顯效：癥狀及體征消失，轉氨酶及血脂均恢復正常，B超或CT肝臟縮小，透亮度減低，肝回聲光點減低；有效：癥狀及體征基本消失，轉氨酶及血脂較前有所下降；無效：癥狀、體征及輔助檢查均無好轉[5]。

統計學方法 采用SPSS14.0軟件進行統計分析，兩組之間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為有統計學意義。

治療結果 兩組療效比較見表1。

表1 治療組與對照組療效比較

注：與對照組比較，P<0.05

討 論 乳腺癌內分泌治療是激素受體陽性患者的主要治療手段，不僅需要在完成根治性手術、輔助化療后長期維持口服，而且是晚期腫瘤患者病情進展姑息治療的有效治療手段。而肝臟毒性作為其毒副反應之一也表現得越來越突出，臨床可表現為轉氨酶升高等一系列肝炎癥狀，影響患者的生活質量、無疾病進展時間及總生存期，以致有些患者因不能耐受而被迫停藥。近年來，化療藥物的毒副作用已被臨床醫生所重視，但是進入到口服內分泌維持治療時間進補大量營養，疏于運動，攝入大于消耗，能量以脂蛋白顆粒在肝細胞中形成儲藏堆積，或多周期化療藥物蓄積的肝臟毒性，隨時間進展及內分泌藥物作用而加重發生的脂肪肝仍然被忽視，處理上較為被動[6]。有研究表明內分泌治療藥物如他莫昔芬(TAM)、來曲唑(Femara)可強烈抑制肝細胞脂肪酸β-氧化，因而造成脂肪酸蓄積，最終引起肝細胞凋亡[7]。

中醫學理論中，脂肪肝屬于中醫古代“脅痛”、“積聚”、“痰濁”等病范疇，多以“消法”為主，認為痰滯、血瘀乃脂肪肝的主要病機，藥物多為活血化瘀、消痰導滯類。而結合多年臨床觀察，乳腺癌內分泌治療導致脂肪肝患者早期以氣機失調、肝失疏泄為基本病機，以恢復肝臟正常的疏理特性為要，疏肝理氣、調暢氣機為治療之大法。后期因肝疏泄失常，進一步又可導致氣血津液虧虛，相關臟腑功能失調[8]。氣虛無法推動血液運行，津液不歸正化，從濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致血瘀痰凝，痰阻脈絡而發為本病。病理產物痰濕在其發病過程中又與肝、脾、腎三臟功能失調受損緊密相關。早期病在中焦，脾失健運痰濕不化，隨之久病耗傷，精血虧損，水不涵木，肝陰不足，脈絡失養，疾病進展累及肝臟，肝郁夾痰濕，可變生為熱。肝氣不暢又可困阻脾陽，久之可耗氣傷陰，并波及下焦腎臟，又可傷及腎氣、腎陰，母病及子，轉歸演變為肝病，終致陰陽互損而致臟器虛損[9]。正如《醫宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。《景岳全書·積聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。屬于本虛標實、無形積滯不能僅通過“下、消”等方法清除，且長期應用必將損傷正氣，治療無效甚至加重病情。所以，臨證遣方用藥時需注意：治療從整體入手，不可孤立地只看“氣滯、痰凝、血瘀”等病理產物而要綜觀全身臟腑間的相互作用，以“補法”為基本治則，其重于“益氣補血、平補陰陽”，旨在扶正抗邪。

乳腺癌內分泌治療合并脂肪肝患者臨床表現多以“氣血陰陽”虧虛為主，與嗜食肥甘厚膩或通常意義的藥物性脂肪肝不同，可能與以下原因相關：正氣虧虛為惡性腫瘤主要致病原因之一；惡性腫瘤為一種慢性、消耗性疾病，經過手術、放化療等長期、不間斷治療必然耗傷正氣。本方以“補法”代表方劑“補中益氣湯”為基礎方隨癥加減，方中重用黃芪，補中益氣、升陽固表配伍人參、甘草、白術補氣健脾；氣虛時久，營血虧虛，故用當歸養血和營，協人參、黃芪以補益氣血；陳皮理氣和胃使諸藥補而不滯并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，平補氣血陰陽。總之，汗、吐、下、消、和、清、溫、補為中醫“八法”，應根據具體病癥靈活應用，臨癥時需注意：若屬實證，邪氣有余，而正氣不虛者，不可妄用補法；不可妄用滋膩類補藥以免傷脾礙胃。

[1] 王知佳，郭慧君.乳腺癌內分泌治療的不良反應及中醫藥干預概況[J].臨床軍醫雜志，2013,1(41):94-96.

[2] 梁榮華，黃旭暉，王昌俊.中醫藥對乳腺癌內分泌治療致骨質疏松的機理探討[J].陜西中醫,2014,35(1):882-884.

[3] 孫明芳,謝曉冬.化療及內分泌治療對乳腺癌患者肝臟脂肪變性影響的研究進展[J].大連醫科大學學報,2010,32(3):352-355.

[4] 袁 彬,張靈小,李 綱.乳腺癌患者應用內分泌藥物治療后合并脂肪肝的臨床分析[J].現代腫瘤醫學,2012,5:980-981.

[5] 樊永紅,苗冰清.大柴胡湯加味治療非酒精性脂肪肝 63 例[J].內蒙古中醫藥,2014，(17)：6.

[6] Grattagliano I，Dortincasa P，Palmieri Vo，et al． Managing nonalcoholicfatty liver disease recommendations for family physicians[J]．Can Fam Physician，2010，5(3) :857 - 863．

[7] 李 景，高俊峰.32例三陰性乳腺癌患者化療后導致脂肪肝的病例分析[J].中國療養醫學,2013,22(12)：1119-1120.

[8] 王憲齡.肝主疏泄理論的應用及其整體調節作用探析[J].中醫研究,2010,9(23):126.

[9] 盛 夏.祖國醫學對代謝綜合征認識的探討[J].中國民族民間醫藥,2010,7:13.

(收稿2015-04-11；修回2015-04-21)

*陜西省中醫藥管理局課題(13-LC086)

脂肪肝/中西醫結合療法 補中益氣湯/治療應用 磷脂酰膽堿類/治療應用

R589.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.006