影響食管切除術后頸部吻合口良性狹窄的相關因素分析

上海市松江區中心醫院(上海201600)

劉 君

影響食管切除術后頸部吻合口良性狹窄的相關因素分析

上海市松江區中心醫院(上海201600)

劉 君

目的：探討影響食管切除術后頸部吻合口良性狹窄的相關因素。方法：回顧性分析行食管切除術和頸部消化道重建的982例食管癌患者的臨床資料，記錄吻合口良性狹窄的發生情況，并用χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析方法分析其危險因素。結果：163例(16.60%)患者術后發生吻合口良性狹窄。單因素分析證實其危險因素有糖尿病病史、心血管病史、管狀胃重建、端端吻合和術后出現吻合口瘺(P<0.05)。多因素分析證實心血管病史、端端吻合、管狀胃重建和術后吻合口瘺是術后吻合口良性狹窄形成的獨立危險因素(P<0.05)。結論：胃頸部重建會增加患者食管切除術后吻合口良性狹窄的發生率。對于有心血管病史的患者，應維持術后血壓穩定；避免端端吻合的手術方法；對于術后發生吻合口瘺的患者，待其瘺口愈合后應盡早進行內鏡擴張，避免吻合口良性狹窄的發生。

目前治療食管癌主要通過外科手術。患者接受食管切除術后，常常并發吻合口瘺和肺炎，其中吻合口良性狹窄是最主要的遠期并發癥[1]。影響吻合口良性狹窄的因素有術后吻合口瘺、術前合并心血管疾病以及新輔助治療等[2]。頸部吻合是目前多數醫生常用的方法。與胸部吻合相比，其操作比較簡單，能更大范圍地切除食管；頸部吻合術后更易發生吻合口瘺，但較易處理，不會危及患者生命[3]。本研究通過研究食管癌患者術后發生頸部吻合口良性狹窄的情況，進而探討與之相關的危險因素。

資料與方法

1 一般資料 選取于2007～2015年在我院行食管癌切除和頸部消化道重建的食管癌患者 982例。男801例，女181例，平均年齡61.32±17.24歲。分析患者的臨床資料，確定其腫瘤分期和病理類型。腫瘤分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期438例，Ⅲ期495例；病理類型：鱗癌942例，腺癌32例，腺鱗癌7例。

2 方 法

2.1 手術方法:手術方式有開放手術以及微創手術，入路有經左胸、左頸兩切口手術或者頸部、右胸和上腹正中三切口食管癌根治術。消化道重建部位均在頸部，方式有管狀胃代食管、全胃代食管和結腸間置。代食管器官的上提路徑有經胸骨后和經食管床。食管殘端保留2～3 cm用以吻合，吻合的方式有采用圓形吻合器進行端側吻合和采用3-0 PDS線手工斷端或者端側吻合。

2.2 調查患者的基本臨床資料:研究患者的臨床資料，記錄吻合口良性狹窄的危險因素情況，包括性別、年齡、BMI、糖尿病史、心血管病史、病理分期和類型、手術方式和入路、代食管器官、吻合方式、吻合技術和路徑、吻合口瘺形成、圍手術期放化療等。

2.3 對吻合口良性狹窄進行評估:采取門診復診、電話和信訪的方式，對所有患者進行隨訪。患者術后2年內每隔3個月隨訪1次，術后3～5年內每隔6個月隨訪1次，術后5年后每隔1年隨訪1次。定義吻合口良性狹窄：術后有吞咽困難的癥狀，內鏡證實患者吻合口存在狹窄且需用內鏡擴張治療。病理證實吻合口狹窄處為惡性病變者予以排除。若患者只能通過流汁或者半流飲食，應對患者進行內鏡檢查，評估患者吻合口情況。有研究報道食管癌患者術后發生吻合口良性狹窄大多是在術后1內年[4]，因此，術后一年內失訪的患者應予以排除。記錄患者發生吻合口良性狹窄的情況。

3 統計學方法 將所得統計學資料錄入SPSS18.0統計軟件，評估吻合口良性狹窄的危險因素。用χ2檢驗進行單因素分析，P<0.05時差異具有統計學意義；再用多因素Logistic回歸分析方法進行進一步分析，采用雙側檢驗，檢驗標準為α=0.05。

結 果

1 術后頸部吻合口良性狹窄的單因素分析 163例(16.60%)食管癌患者術后發生頸部吻合口良性狹窄。用χ2檢驗比較發生與未發生吻合口良性狹窄的患者的資料，發現術后吻合口狹窄的危險因素有糖尿病病史、心血管病史、管狀胃重建、端端吻合、術后吻合口瘺形成，其P值均<0.05,差異具有統計學意義。

2 術后頸部吻合口良性狹窄的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析的結果列入多因素Logistic回歸分析表，結果發現，心血管病史、端端吻合、管狀胃重建和術后吻合口瘺是吻合口良性狹窄的獨立危險因子，其P值均<0.05，差異具有統計學意義，見附表。

附表 食管癌患者術后頸部吻合口良性狹窄的多因素Logistic回歸分析

討 論

研究發現食管切除術后頸部吻合口良性狹窄發病率為18.69%[5]，與本研究的16.60%相近。但本研究采取的手術方式均為頸部吻合，且將需內鏡擴張治療作為吻合口狹窄定義的一項指標，比較切合臨床實際。

本研究發現，管狀胃重建是吻合口狹窄發生的獨立危險因素。管狀胃可延長胃長度，消除吻合口張力；其與食管直徑相近，但容積小，可減輕對心肺和縱隔的壓迫。正常情況下，近端胃主要由胃網膜左、右動脈供血。進行管狀胃重建時，只保留胃網膜右動脈，因此胃近端主要由胃內的血管分支和微血管供血。患者血壓降低時，近端管狀胃包括吻合口的血供都會受到影響[6]。有研究發現，結腸間置可降低吻合口良性狹窄率[7]，與本研究結果基本一致。間置結腸主要靠結腸動脈供血，良性狹窄率會大大降低。但結腸代食管操作費時、創傷大、吻合口多，臨床應用較有限[8]。全胃食管吻合會降低胸胃的蠕動功能，引起排空障礙，導致胃體擴張，最終壓迫心肺，引發胸胃綜合征[9]。雖然管狀胃重建會增加吻合口良性狹窄率，但仍是食管切除術后最佳重建方式，但要注意維持患者術后血壓穩定，保證管狀胃近端血供，預防吻合口良性狹窄發生。

有研究報道，心血管疾病是引發患者吻合口良性狹窄的重要影響因素，與本研究所得的結論相符。心血管疾病患者心輸出量降低，血流灌溉量不足，進一步破壞了吻合口的血供。本研究未證實糖尿病是吻合口狹窄的獨立影響因素。

本研究發現，端端吻合良性狹窄率遠高于端側吻合。原因可能有：①端側吻合使管狀胃的長度到達食管干位置，吻合口不易被牽拉，血供較為良好，愈合較快，胃管缺血、壞死率較低；②端側吻合可把胃管口徑大小調整到與食管相當，而端端吻合口徑大小的差異需采取內層縫合技術來消除，該技術易導致吻合口狹窄。一國際研究調查[10]顯示，50%的外科醫生更傾向于端側吻合，33%習慣端端吻合，該研究認為兩種吻合方式發生吻合瘺的概率無差異。端端吻合更易出現吻合口良性狹窄，且狹窄需采取多次內鏡擴張治療，端端吻合的方式應謹慎實施。目前有不少學者嘗試半機械側側頸部吻合，并發現其狹窄形成率較低，推測可能是由于吻合口較大。本次研究未發現吻合技術和上提路徑對良性狹窄形成有影響。

吻合口瘺也是影響良性狹窄的獨立因素，可能是瘺口在愈合過程中炎性增生產生過多瘢痕收縮所致。有研究認為，術前放化療與狹窄的形成無關，但卻是術后頑固性狹窄的獨立影響因素。也有研究認為術后放化療是影響吻合口良性狹窄的獨立因素。本研究將術前、術后放化療放在一起分析其對狹窄形成的影響，結果未證實兩者有關系。

本研究證實，管狀胃重建易形成吻合口良性狹窄。為防止吻合口良性狹窄的形成，應采取以下措施：盡量避免端端吻合的技術；有心血管病的患者應維持其術后血壓的穩定；術后有吻合口瘺形成的患者，應盡早進行內鏡擴張治療。

[1] 馮明祥,譚黎杰,汪 灝，等.不同體位胸腔鏡食管切除術的臨床比較[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(9):686-688.

[2] 李海波,肖 波,方 強，等.食管癌切除術頸部機械吻合與手工吻合的療效分析[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):38-41.

[3] 孫 超,石維平,束余聲，等.管狀胃在食管癌切除術頸部吻合中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):148-150.

[4] 王冠華,葉曉鋒,曹建橋，等.管狀胃術式在食管癌切除頸吻合術中的應用[J].寧夏醫科大學學報,2014,36(12):1377-1379.

[5] 楊玉賞,牛中喜,陳龍奇，等.食管切除術后兩種消化道重建徑路療效比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(9):846-852.

[6] 張秀金,趙 濱,彭祝憲，等.食管癌食管胃吻合術后心律失常的原因與預防對策[J].臨床誤診誤治,2011,24(12):106-108.

[7] 楊 列,鄭軼峰,姜建青，等.食管癌切除術后頸部食管胃側側吻合與手工端側吻合效果的對照研究[J].重慶醫學,2012,41(30):3155-3156.

[8] 方忠民,藍 斌,朱天翔，等.經食管床與經胸骨后上提路徑行管狀胃食管吻合術后患者生活質量的比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(11):1088-1091.

[9] 劉 輝,夏永生,陳文璞，等.食管癌切除、食管胃頸部機械吻合100例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2012,41(12):1680-1681.

[10] 陳 智,蔡文,陳麗云，等.食管支架置入術治療上段食管癌性狹窄43例療效觀察[J].廣東醫學,2013,34(15):2379-2380.

(收稿：2015-04-22)

食管腫瘤 食管切除術 @吻合口狹窄

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.049