下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎102例手術治療體會

陜西省人民醫院血管外科(西安 710068)

張瑞鵬 戴 毅

下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎102例手術治療體會

陜西省人民醫院血管外科(西安 710068)

張瑞鵬 戴 毅

下肢靜脈曲張是血管外科一種常見的靜脈疾病，而急性血栓性淺靜脈炎是下肢靜脈曲張常見的并發癥，如不及時治療，血栓可通過大、小隱靜脈及交通支靜脈蔓延至深靜脈而導致下肢深靜脈血栓形成，嚴重時血栓脫落出現肺栓塞，危及生命。臨床上對此類疾病的治療方法及治療時機有不同觀點。現就我院2014年3月至2015年3月收治的下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎102例進行回顧性分析，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者102例(116條肢體)，均符合國際靜脈聯盟制定的臨床-病因-解剖-病理分級(CEAP)標準[1]，均為C3-6S(有癥狀)。其中男56例(62條肢體)，女46例(54條肢體)；年齡26～76歲，平均58.3歲；病程最長51年，最短4年，平均22.9年；左下肢73條，右下肢43條。臨床表現為下肢淺靜脈曲張，沿曲張靜脈可觸及條索狀血栓硬結形成，表面皮膚發紅、壓痛。所有患者術前深靜脈均通暢，無深靜脈血栓。

2 方 法 術前囑適當休息，抬高患肢，局部理療，喜遼妥軟膏外用，并應用一定的抗菌、活血藥物，待炎癥基本控制后，一般2～7 d后，行大、小隱靜脈高位結扎、剝脫術。

3 結 果 本組患者靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎治愈，術后腘靜脈血栓形成1例，血栓脫落1例。術后隨訪1月至2年，隨訪期間無靜脈曲張復發患者，無死亡患者。

討 論

下肢靜脈曲張屬于下肢靜脈功能不全范疇，郭宏珺等報告采用中西醫結合療法對下肢靜脈曲張具有緩解癥狀,改善血循環效果明顯[2]。 在疾病發展過程中，淺靜脈長期處于高壓狀態，血流緩慢、瘀滯，血液粘度增高，可自發形成血栓性淺靜脈炎，若受外界因素如血管內膜損傷、感染、不規范硬化劑治療等影響，可使曲張靜脈內膜受到缺氧及炎癥性損害，誘發血栓性淺靜脈炎。臨床表現為下肢淺靜脈曲張，沿曲張靜脈可觸及條索狀硬結形成，表面皮膚發紅、壓痛。嚴重者可有發熱等全身癥狀，甚至血栓蔓延至深靜脈而導致下肢深靜脈血栓形成，嚴重時血栓脫落出現肺栓塞，危及生命。由于淺靜脈阻塞，除刨切的治療外，血管內激光、電凝、射頻等微創治療療效均不佳[3]，故切除病變的淺靜脈是治愈的較好手段。

有文獻報道，血栓性淺靜脈炎的患者中，有6%～44%可因血栓蔓延而導致深靜脈血栓形成，20%～33%合并無癥狀性肺動脈栓塞，2%～13%出現有癥狀性肺動脈栓塞。因此應重視血栓性淺靜脈有導致深靜脈血栓形成、甚至肺栓塞可能。本組患者1例術后即出現腘靜脈血栓，考慮與術后活動少，手術創傷及患者高凝狀態有關。目前認為，抗凝溶栓治療對血栓性淺靜脈炎治療效果有限，本組患者只針對血栓蔓延至大隱靜脈膝以上的患者進行了術前的抗凝治療。但對于合并深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞時，進行了長期的抗凝治療。

關于手術時機的選擇，傳統認為，血栓性淺靜脈炎應保守治療穩定1～3個月后再行手術治療，病程長且病情易反復，血栓可蔓延至深靜脈，甚至會出現肺栓塞等并發癥。因此我們采用經抗感染、活血治療2～7 d后，血栓性靜脈炎癥狀好轉后及時行手術治療、切除病變血管，有助于縮短病程，防止并發癥的發生。

在手術方法的選擇上，對于隱-股靜脈交界處或股上段大隱靜脈血栓形成，因可蔓延至深靜脈導致深靜脈血栓形成、甚至肺栓塞，手術時需謹慎。如果血栓位置高，術前可行預防性下腔靜脈濾器置放術。術中顯露大隱靜脈時應輕柔，勿用力擠壓，以防擠入深靜脈。可縱行剖開大隱靜脈，取出大隱靜脈內血栓，直至可見靜脈血返流，再行結扎。術中發現部分患者雖然股部無血栓性靜脈炎表現，但是高位結扎大隱靜脈時仍發現血管內有新鮮血栓，應引起注意。

關于驅血帶的使用。常規下肢靜脈曲張手術使用驅血帶，可以減少失血、減少術后皮下血腫，但對于合并有血栓性淺靜脈炎的患者，則不建議使用驅血帶，因為有可能將血栓擠壓進深靜脈，曲張的淺靜脈血栓或團塊應盡可能完整剝離，分離至無血栓的靜脈及交通支以離斷，避免血栓通過交通支進入深靜脈。

術后常規行抗凝治療，鼓勵盡早下床活動，預防深靜脈血栓形成。本組患者術后無肺動脈栓塞死亡的患者。有1例患者術前在隱-股靜脈交界處彩超提示有血栓形成，為了預防術中及術后可能發生的血栓脫落，經給予病人講明病情，同意預防性下腔靜脈放置臨時濾器，術后1周行濾器取出術時，造影發現濾器上有掛攔的血栓，說明合并有血栓性淺靜脈炎的曲張病人行淺靜脈手術術中或術后是有發生血栓脫落導致肺栓塞的風險的。

總之，對于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎，待炎癥控制后:① 選擇合適的手術時機，②注意術中對血栓的處理方法，③避免使用驅血帶，④術后給予抗凝治療，可以把手術及術后發生深靜脈血栓及致命肺栓塞的風險降低。臨床上應該引起足夠重視，特別是圍手術期的處理至關重要。

[1] 蔣俊豪，王玉琦.共識報告-慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂[J].中華外科雜志,2006,44(1):59-61.

[2] 郭宏珺，肖 兵. 中西醫結合治療下肢靜脈曲張療效觀察 [J].陜西中醫,2014,35(12): 1618-1619.

[3] 杜景辰,田秋玉.下肢淺靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的治療體會[J].中外健康文摘(醫學理論與實踐),2007,11:17-18.

(收稿：2015-06-03)

靜脈曲張/并發癥 血栓性淺靜脈炎/外科學

R654.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.062