比索洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病合并COPD心力衰竭患者的臨床觀察

西安市第四醫院內科(西安 710004)

賀文婷

·藥物與臨床·

比索洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病合并COPD心力衰竭患者的臨床觀察

西安市第四醫院內科(西安 710004)

賀文婷

目的：探討比索洛爾聯合曲美他嗪對于冠心病合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)心力衰竭患者臨床療效。方法：收集冠心病合并COPD的心力衰竭患者60例，按照治療方法不同將其分為對照組與治療組各30例，對照組給予持續低流量吸氧，減輕心臟負荷、正性肌力藥等治療；治療組同時應用富馬酸比索洛爾及曲美他嗪治療。所有患者治療前及治療后分別檢測血氣分析及反映心臟功能的參數，并進行統計學分析。結果：與治療組患者治療前相比，治療組患者治療后氧分壓(PaO2)及 二氧化碳分壓(PaCO2) 差異均有統計學意義；治療組治療前后相比，治療后E峰增加42%、E/A 增加45%，IVEF增加15%，A峰、LVPWT/mm、IVST/mm顯著降低。結論：聯合應用比索洛爾與曲美他嗪治療冠心病合并COPD心力衰竭患者，能有效改善患者血氣指標及左心室的收縮和舒張功能，從而緩解患者的臨床癥狀。

冠心病合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)心力衰竭為臨床常見病、多發病，并且已成為21世紀最重要的心血管疾病之一[1]。目前新一代高選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑-比索洛爾已廣泛應用于冠心病的治療，然而β-受體阻滯劑可引起支氣管痙攣效應，致使其在冠心病合并COPD患者中應用受到限制。曲美他嗪作為一種代謝劑，可促進心肌葡萄糖氧化途徑，抑制游離脂肪酸的氧化過程，減少細胞內酸中毒以及心肌細胞內鈉和鈣的聚集，從而使心肌細胞在缺血缺氧的情況下得到保護。本研究通過觀察比索洛爾聯合曲美他嗪對心力衰竭患者的PaO2、PaCO2及左室收縮功能及舒張功能的影響，探討比索洛爾聯合曲美他嗪對于冠心病合并COPD心力衰竭患者的臨床療效,報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年9月至2015年2月間，我院收治的冠心病合并COPD的心力衰竭患者60例，心功能均為美國紐約心臟病協會(NYHA)分級II-III級，所有患者血流動力學穩定，除外支氣管哮喘、竇性心動過緩、低血壓、嚴重房室傳導阻滯。將所有的患者隨機分為兩組：治療組30例，男16例，女14例，年齡46～75歲，平均62.3歲，心功能分級為III級15例，II級15例； 對照組30例，男18例，女12例，年齡40～82歲，平均64.7歲，心功能分級為III級16，II級14例，兩組患者的性別、年齡及心功能分級三者之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者均給予持續低流量吸氧，減輕心臟負荷、正性肌力藥等治療，必要時給予抗感染、多索茶堿平喘、氨溴索祛痰等。治療組同時應用富馬酸比索洛爾及曲美他嗪。具體用法：曲美他嗪口服20mg，3次/d；比索洛爾應在晨起進餐時服用，用水整片送服，不能咀嚼，從低劑量開始服用，增加劑量方案如下：第1周早上1.25mg，如果耐受性良好，則第2周早上2.5mg，第3周早上3.75mg，第4～7周早上5mg，第8～11周早上7.5mg，第12周早上10mg，并以此劑量為維持治療劑量。兩組患者血壓應維持在90/60mmHg以上，心率55次/min以上，心電圖顯示無房室傳導阻滯。

3 觀察指標 所有患者治療前及治療后觀察指標：①血氣分析：觀察指標為PaO2、PaCO2；②肺功能：第一秒用力呼氣容積(FEV1)，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)③心臟功能： 測量反映左心室舒張，收縮功能各參數(包括峰值速度E、A以及E/A比值、IVEF%)。

結 果

1 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、及FEV1、FEV1%變化的比較 與對照組患者治療前相比，對照組患者治療后PaO2、PaCO2較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。與治療組患者治療前相比，治療組患者治療后PaO2升高了35%，PaCO2下降了26%，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組患者治療后相比，治療組患者治療后FEV1、FEV1%差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2、及FEV1、FEV1 %的變化

注:與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后心臟超聲指標變化的比較與對照組患者治療前相比 對照組患者治療后E峰、A峰、E/A、LVPWT/mm、IVST/mm、IVEF%較治療前差異無統計學意義(P均>0.05)；治療組治療前后相比，治療后E峰增加42%、E/A 增加45%，IVEF增加15%(P均<0.05)，A峰、LVPWT/mm、IVST/mm顯著降低(P均<0.05)。與對照組治療后相比，治療組患者治療后E峰顯著增加(30%)，見表2。

表2 治療前后心功能超聲指標變化

注:與本組治療前相比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組同期比較，△P<0.05

討 論

大量循證醫學證明，在心力衰竭的發生發展過程中，神經體液因素，心室重塑，舒張功能不全及體液因子的改變在心肌的代償機制中起著至關重要的作用。冠心病合并COPD時機體缺氧加重，通氣血流比例失調，血氧彌散障礙加重，從而發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸衰竭，呼吸衰竭使患者的心肌代償機制—腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)及交感神經系統的活性增加，使心肌肥厚、心室重塑，從而造成惡性循環。目前美國心衰學會(HFSA)指南[2]及中國的心衰指南均認為選擇性β-受體阻滯劑可作為抗心力衰竭的標準治療，比索洛爾是一種高選擇性的 β1腎上腺素能受體拮抗劑，它對于β1/β2受體的選擇性約為120∶1，無內在擬交感活性和膜穩定活性。比索洛爾對支氣管和血管平滑肌的β1受體均有較高親和力，而對于支氣管和血管平滑肌和調節代謝的β2受體的親和力極低。因此，比索洛爾通常不會影響呼吸道阻力及β2受體調節的代謝效應，并且比索洛爾在超出治療劑量的同時仍具有β1受體選擇性。此外有文獻報道高選擇性β1受體阻滯劑對于冠心病合并COPD的患者有良好的耐受性[3]，COPD患者使用高選擇性β1腎上腺素能受體拮抗劑對氣道影響甚微[4]。曲美他嗪作為一種代謝劑對缺血心肌具有明確的保護作用，它主要在細胞水平發揮抗心肌缺血的功能，通過阻斷長鏈3-酮酯酰CoA硫解酶抑制脂肪酸的β氧化，從而促進葡萄糖氧化。在缺血細胞中，相較于β氧化過程，通過葡萄糖氧化獲得能量需要較低的耗氧量，因而增強葡萄糖氧化可以優化細胞的能量過程，從而維持缺血過程中適當的能量代謝。并且曲美他嗪在實現抗心肌缺血作用的同時并不會影響機體血液動力學[5]。

本研究觀察了聯合應用比索洛爾與曲美他嗪治療冠心病合并COPD心力衰竭患者的影響，結果顯示治療組治療后血氣指標明顯改善，PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，同時左心室的舒張功能得到明顯改善，左心室的收縮功能增強，這些都表明冠心病合并COPD的心力衰竭患者在積極治療其原發病的基礎上聯合應用比索洛爾與曲美他嗪藥物治療，具有是一種安全有效、依從性好的治療方案。

[1] 周淑新.周翠明.心力衰竭的診斷與評估[J].中國全科醫學，2012，15(36)：4153-4157.

[2] 中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療建議[J]. 中華心血管病雜志，2007，35(12):7-29.

[3] Ashrafian H， Violaris AG. Beta-Blocker therapy of cardiovascular， diseases in patients with Bronchial ashma or COPD: the proviewpoint[J].Prim Care Respri，2005.14(5):236-241.

[4] 謝柏梅，湯 洪，戚好文.中重度慢性阻塞性肺疾病穩定期藥物配伍治療的研究進展[J].陜西醫學雜志，2011，40(9)：1231-1233.

[5] 崔偉娟，畢艷成，金 羅，等.江蘇省II型糖尿病人視網膜病變調查及相關危險因素分析[J].臨床內科雜志，2011，(4):249-251.

(收稿：2015-05-25)

冠狀動脈疾病/并發癥 慢性阻塞性肺疾病 心力衰竭，充血性 比索洛爾 曲美他嗪

R543.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.056