一種新型經橈動脈途徑腦血管造影導管的研制及其有效性和安全性研究

靳志濤，胡莉華，王承竹，高國杰，丁力平，張保中，胡桃紅

一種新型經橈動脈途徑腦血管造影導管的研制及其有效性和安全性研究

靳志濤，胡莉華，王承竹，高國杰，丁力平，張保中，胡桃紅

目的介紹一種新型經橈動脈途徑腦血管造影導管，觀察其有效性和安全性。方法選擇2013年8月—2014年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫院接受經橈動脈途徑腦血管造影術的患者75例，根據所用導管分為對照組38例和試驗組37例。對照組患者采用SimmonsⅢ導管完成腦血管造影，試驗組患者采用新型經橈動脈途徑腦血管造影導管完成腦血管造影。觀察兩組患者橈動脈穿刺成功率、動脈插管成功率、造影時間、曝光時間、并發癥情況。結果兩組患者橈動脈穿刺成功率均為100%。兩組患者右椎動脈、右頸總動脈、左頸總動脈插管成功率比較，差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組患者左椎動脈插管成功率高于對照組，造影時間及曝光時間短于對照組(P＜0.05)。造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現顱內動脈栓塞、穿刺出血等并發癥。結論新型經橈動脈途徑腦血管造影導管可提高腦血管造影超選擇插管成功率，縮短造影時間及曝光時間，有效性及安全性較高。

腦血管造影術;導管;橈動脈;專利

靳志濤，胡莉華，王承竹，等.一種新型經橈動脈途徑腦血管造影導管的研制及其有效性和安全性研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):1－5.［www.syxnf.net］

Jin ZT，Hu LH，Wang CZ，et al.A novel catheter for transradial cerebral angiography and its availability and safety［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):1－5.

自1989年Campeau［1］報道經橈動脈途徑冠狀動脈造影術以來，由于其減少了血管并發癥且患者不需臥床制動等而逐漸成為冠狀動脈介入治療的主要途徑。2000年，Matsumoto等［2］首次報道經橈動脈途徑腦血管造影術;2002年，Levy等［3］對132例患者行經橈動脈途徑腦血管造影術均獲成功，證實經橈動脈途徑腦血管造影術安全性高且并發癥少，自此經橈動脈途徑腦血管造影術成為一種評估腦血管狀況的新選擇。目前，腦血管造影術所用導管均是為經股動脈途徑設計的，尚無經橈動脈途徑專用腦血管造影導管，無法完全滿足臨床上超選擇造影需求。因此，研制更為適宜的導管以進一步優化經橈動脈途徑腦血管造影術具有重要意義。本研究介紹了一種中國人民解放軍第二炮兵總醫院自主研制的新型經橈動脈途徑腦血管造影導管，觀察了其有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年8月—2014年8月在中國人民解放軍第二炮兵總醫院接受經橈動脈途徑腦血管造影術的患者75例，排除嚴重肝腎功能不全、年齡＞70歲、右側橈動脈Allen試驗異常及右側橈動脈搏動微弱或消失患者。所有患者簽署腦血管造影術知情同意書，根據所用導管將所有患者分為對照組38例和試驗組37例，兩組患者性別、年齡、體質指數、主動脈弓類型、基礎疾病及合并癥比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 主動脈弓分型標準參照Casserly分型法［4］:Ⅰ型指主動脈弓弓上分支均起始于主動脈弓外弧平面以上，Ⅱ型指主動脈弓頭臂干起始于主動脈弓外弧與內弧之間，Ⅲ型指主動脈弓頭臂干起始于主動脈弓內弧平面以下。

1.3 新型經橈動脈途徑腦血管造影導管制備方法選擇5F VER導管(Outlook，TERUMO)，采用酒精燈內焰加熱，按照設計構造、參數進行標準化塑形(詳見圖1)，導管頭端為弧形設計，之后送消毒供應科消毒、滅菌、封裝:溫度60℃、相對濕度為80%、800 mg/L環氧乙烷氣體消毒6 h，封裝之后將封裝袋置于通風處2周以上，使用時采用無菌0.9%氯化鈉溶液進行沖洗。

圖1 新型經橈動脈途徑腦血管造影導管示意圖Figure 1 Schematic plot of a new catheter for cerebral angiography through radial artery pathway

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of genera information between the two groups

1.4 橈動脈穿刺方法兩組患者均選取右側橈動脈進行穿刺，穿刺前常規行Allen試驗，取右上肢伸直稍外展外，手腕過伸以使橈動脈搏動易于觸及，于腕曲橫紋近端2 cm處橈動脈搏動最強點采用2%利多卡因2 ml局部麻醉，采用套管穿刺針進行穿刺，穿刺成功后送入0.021 in直頭超滑導絲，穿刺點皮膚切開2 mm后植入6F橈動脈鞘(Radifocus，TERUMO)，經鞘管推注硝酸甘油200 μg以防橈動脈痙攣。

1.5 腦血管造影方法兩組患者均采用數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)模式及GE Innova 3100IQ數字平板血管造影系統(GE Healthcare)進行腦血管造影，采用MarkV高壓注射器(Medrad.Inc)、碘普羅胺(370 mgI/ml，與0.9%氯化鈉溶液按3∶1比例稀釋)進行多角度造影，行鎖骨下動脈造影發現椎動脈開口處存在狹窄病變或椎動脈為非優勢側時則將導管頭端置于椎動脈開口處，以免深插導管造成栓塞事件或導管嵌頓。腦血管造影完成后送入超滑導絲，將導絲頭端送至降主動脈內，待導管袢部拉直后拔除導管，橈動脈鞘直接拔除，使用橈動脈止血器(TR Band)壓迫止血，6 h后移除。所有造影序列回傳至AW 4.4Advantage Workstation圖像后處理工作站(GE Healthcare)，采用AW－Volume軟件進行重建。對照組患者采用SimmonsⅢ導管(Outlook，TERUMO)完成腦血管造影，試驗組患者采用新型經橈動脈途徑腦血管造影導管完成腦血管造影，具體如下。

1.5.1 對照組在260 cm超滑導絲引導下，經右側橈動脈途徑送入SimmonsⅢ導管，導管成袢前在右鎖骨下動脈內或右椎動脈近段造影，觀察右椎動脈起始部及顱內段情況、主動脈弓類型及弓上動脈開口處情況，之后直接扭控導管使導管頭端依次進入頭臂干－右頸總動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及左椎動脈，完成超選擇造影(見圖2)。

1.5.2 試驗組在260 cm超滑導絲引導下，經右側橈動脈途徑送入新型導管，導管成袢前在右鎖骨下動脈內或右椎動脈近段造影，觀察右椎動脈起始部及顱內段情況，之后在左前斜30°透視下將導絲頭端送至降主動脈內，緩慢推送導管，當導管第二彎曲進入主動脈弓內時后撤導絲并順勢旋轉導管，使導管第二彎曲成袢并將袢部推送至升主動脈根部，推注造影劑以觀察主動脈弓類型及弓上動脈開口處情況，再次送入導絲并扭控導管使導管頭端進入左鎖骨下動脈，拔除導絲后造影觀察左椎動脈開口處情況，再回撤導管使導管頭端進入左椎動脈近段，造影完畢后推送導管使頭端回撤，依次跳入左頸總動脈、頭臂干－右頸總動脈，完成超選擇造影(見圖3)。

圖2 對照組患者腦血管造影過程Figure 2 Cerebral angiography process of control group

圖3 試驗組患者腦血管造影過程Figure 3 Cerebral angiography process of experiment group

1.6 觀察指標觀察兩組患者橈動脈穿刺成功率、動脈插管成功率、造影時間、曝光時間、并發癥情況。

1.7 統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成橈動脈穿刺，穿刺成功率均為100%。兩組患者右椎動脈、右頸總動脈、左頸總動脈插管成功率比較，差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組患者左椎動脈插管成功率高于對照組，造影時間及曝光時間短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2)。造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現顱內動脈栓塞、穿刺出血等并發癥。

3 討論

近年來，雖然經顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、計算機斷層血管成像(CTA)等無創檢查方法取得了快速發展并逐漸應用于腦血管狀況的評估［5］，但上述檢查方法仍存在一定不足與缺陷，腦血管

DSA檢查仍是目前評估腦血管狀況的金標準［6］。DSA檢查為有創檢查，可動態顯示血管及其分支情況，有效評估側支循環情況［7－8］。目前，由于腦血管造影導管均是為經股動脈途徑而設計、操作習慣等原因使得多數醫生仍偏向于采用經股動脈途徑完成腦血管造影術，但經股動脈途徑腦血管造影術存在以下弊端:血管穿刺相關并發癥如假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫等發生率較高，尤其是在強化抗血小板治療患者中;患者完成造影術后需長時間平臥，痛苦較大;創傷較大，患者恢復緩慢等［9－11］。與經股動脈途徑腦血管造影術相比，經橈動脈途徑腦血管造影術可有效減少穿刺點出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥的發生，且患者完成腦血管造影術后不需臥床制動，較為舒適。相關研究數據顯示，經橈動脈途徑腦血管造影術成功率為92.2%～94.8%［12－13］。由于經橈動脈途徑腦血管造影術操作手法與經股動脈途徑腦血管造影術存在較多不同，要掌握經橈動脈途徑腦血管造影術需要較長時間的學習曲線。Hildick－Smith等［14］研究發現，受過長期訓練的術者經橈動脈途徑冠狀動脈造影術成功率較高，約為94.4%，而初學者約為88.2%，提示由經股動脈途徑轉變為經橈動脈途徑需進行良好訓練。

表2 兩組患者觀察指標比較Table 2 Comparison of observation index between the two groups

Simmons系列導管為反弧形導管，其遠側段由3個彎曲構成，第一彎曲延長線為135°角，直徑約為2 cm，弧度約為75°;第二彎曲延長線為360°角，直徑約為2 cm，弧度約為180°;第三彎曲延長線為160°角。根據第一彎曲到反折處的長度可將Simmons系列導管分為4種型號，目前臨床上多采用SimmonsⅡ或SimmonsⅢ導管［15－16］，其操作方法如下:在升主動脈或主動脈弓內使導管成袢，導管成袢后導管第二彎曲即恢復反折狀態，之后將第二彎曲推送至升主動脈時將導管頭端向上，此時可根據主動脈弓情況并利用旋轉、推送等技巧使導管頭端分別進入雙側頸總動脈、雙側鎖骨下動脈及雙側椎動脈，完成超選擇插管。雖然Simmons系列導管可較為方便地進入雙側頸總動脈，但由于其頭端向外彎曲，在進行左椎動脈及左頸總動脈選擇性插管時難度很大。Jo等［12］對1 240例經橈動脈途徑腦血管造影術患者進行觀察發現，其右椎動脈、右頸總動脈、左頸總動脈、左椎動脈超選擇插管成功率分別為96.1%、98.6%、82.6%、52.2%，提示Simmons系列導管對左椎動脈、左頸總動脈的超選擇插管成功率較低。此外，Simmons系列導管第一彎曲呈圓弧形且彎曲度較大，第二彎曲直徑較大，可經股動脈途徑較順利地完成Ⅱ型、Ⅲ型或bovine型主動脈弓推送，但經橈動脈途徑插管時操控難度增加，可導致栓塞等并發癥發生風險增大。

目前，VER或Head－hunter導管常用于Ⅰ型主動脈弓患者的經股動脈途徑腦血管造影術［17］，其操作方法如下:在導絲引導下，經股動脈途徑將導管頭端送至右頸總動脈，完成造影后調整導管頭端使其角度向上，之后緩慢后撤導管，透視下觀察到導管頭端跳動則表明導管進入左頸總動脈，同法可完成左鎖骨下動脈及左椎動脈插管［18］。采用VER或Head－hunter導管進行經橈動脈途徑腦血管造影術與經股動脈途徑腦血管造影術的主要區別在于:(1)導管需成袢，因此導管第二彎曲需具備良好的成形性及可操控性;(2)導管頭端弧形不宜過大，以免增加血管內膜損傷或斑塊脫落發生風險;(3)需重視導絲與導管的配合，以便于通過操作導絲而及時調整導管第二彎曲角度;(4)需改變導管頭端彎曲角度，向內彎曲導管頭端更容易進入各弓上動脈分支。按照反向思維，先使導管頭端進入左鎖骨下動脈，再回撤導管頭端使其自然跳入左頸總動脈、頭臂干等可使腦血管造影術過程更加簡單可行。

中國人民解放軍第二炮兵總醫院自主研制的新型經橈動脈途徑腦血管造影導管具有以下特性:導管第一彎曲向內側彎曲且較短，為150°角;第二彎曲仍為360°反弧形，但直徑縮小為1.5 cm;第三彎曲為120°角。在經橈動脈途徑腦血管造影過程中，新型導管可在導絲配合下順利成袢，之后其第一彎曲會自動跳入左鎖骨下動脈，導管頭端前進可進入左椎動脈近段，后撤導管頭端可使導管依次進入其余弓上動脈分支。本研究結果顯示，試驗組患者左椎動脈插管成功率高于對照組，造影時間及曝光時間短于對照組，說明新型經橈動脈途徑腦血管造影導管可提高腦血管造影超選擇插管成功率，縮短造影時間及曝光時間，有效性較高。

隨著年齡增長及動脈粥樣硬化、血管退行性改變、主動脈弓延長鈣化、頭臂干扭曲成角發生率增高，老年患者經橈動脈途徑腦血管造影術操作難度增加，弓上分支斑塊脫落發生風險增高［19］，因此本研究未納入年齡＞70歲患者。有文獻報道，經橈動脈途徑腦血管造影術所用造影劑用量及濃度等不當可誘發神經功能損傷，如皮質盲、缺血性腦病等［20－21］，可采用DSA模式以降低造影劑濃度、減少造影劑用量［22］。此外，在造影過

程中須時刻注意預防栓塞及排空氣泡、避免硬化斑塊脫落而導致嚴重后果，降低腦血管栓塞風險［23］。本研究結果顯示，造影過程中及造影完成后兩組患者均未出現顱內動脈栓塞、穿刺出血等并發癥，說明新型經橈動脈途徑腦血管造影導管的安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，在應用過程中發現新型經橈動脈途徑腦血管造影導管仍存在一定缺陷與不足，進一步改進導管材質(如將導管外表面親水涂層進行超滑處理)、在導管壁內植入微鋼絲以提高其操控性能、改良導管構造參數及弧角度等將是下一步的研究方向。

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A Novel Catheter for Transradial Cerebral Angiography and Its Availability and Safety

JIN Zhi－tao，HU Li－hua，WANG Cheng－zhu，et al．
Department of Cardiology，the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army，Beijing 100088，China

ObjectiveTo introduce a novel catheter for transradial cerebral angiography，to observe its availability and safety.MethodsFrom August 2013 to August 2014，a total of 75 patients undergoing transradial cerebral angiography were selected in the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army，and they were divided into control group (n=38)and experiment group(n=37)according to the catheter types.Patients of control group used SimmonsⅢcatheter to complete the cerebral angiography，while patients of experiment group used the novel catheter to complete the cerebral angiography.Success rate of radial artery puncture，success rate of artery intubation，angiography time，exposure time and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe success rate of radial artery puncture of the both groups was 100%.No statistically significant differences of success rate of right－side vertebral artery intubation，right－side common carotid artery intubation or left－side common carotid artery intubation was found between the two groups(P＞0.05).

Cerebral angiography;Catheters;Radial artery;Patents

R 816.1

A

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.001

2014－11－05;

2015－03－15)

(本文編輯:鹿飛飛)

100088北京市，中國人民解放軍第二炮兵總醫院心血管內科(靳志濤，胡莉華，王承竹，高國杰，丁力平，胡桃紅)，神經外科(張保中)

The success rate of left－side vertebral artery intubation of experiment group was higher than that of control group，while angiography time and exposure time were shorter than those of control group(P＜0.05).No one of the two groups occurred intracranial arterial embolizations or puncture bleeding during and after angiography.ConclusionThe novel catheter for transradial cerebral angiography can effectively improve the success rate of superselective catheterization，shorten the angiography time and exposure time，is with good availability and safety.