米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察

廖然

·短篇論著·

米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察

廖然

目的觀察米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法選取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科治療的CHF患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。在常規(guī)藥物治療及對癥處理基礎(chǔ)上對照組患者給予米力農(nóng)治療，觀察組患者給予米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療，治療10 d后評價兩組患者臨床效果。比較兩組患者治療前后6分鐘步行距離(6MWT)，左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)等超聲心動圖指標變化，治療期間室性期前收縮發(fā)生情況，隨訪3個月比較患者再次入院率和猝死率。結(jié)果兩組患者治療前后LVES、LVED及治療前LVEF和6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組患者治療后LVEF高于對照組、6MWT長于對照組(P＜0.05)。治療期間兩組患者房性期前收縮和房性心動過速發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組患者室性期前收縮嚴重程度輕于對照組(P＜0.05)。觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，隨訪3個月再次入院率和猝死率低于對照組(P＜0.05)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的短期臨床療效確切，能有效改善患者心功能和預后、降低室性期前收縮發(fā)生率。

心力衰竭;米力農(nóng);美托洛爾;治療結(jié)果

廖然.米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23 (3):56－58.［www.syxnf.net］

Liao R.Clinical effect of milrinone combined with small dose of metoprolol on congestive heart failure［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):56－58.

目前，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)的治療是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。采用傳統(tǒng)正性肌力藥物如地高辛等治療心力衰竭易出現(xiàn)不良反應，米力農(nóng)作為非洋地黃、非兒茶酚胺類正性肌力藥物，在治療CHF方面逐漸得到臨床認可，且對重度CHF、風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后及肺源性心臟病引起的心力衰竭均有較好的療效［1］。歐美多個國家已廣泛使用米力農(nóng)治療CHF，但有學者指出，米力農(nóng)治療過程中可能出現(xiàn)室性心律失常等并發(fā)癥，且并不能改善患者預后［2－3］。長期使用β受體阻滯劑可降低CHF的病死率及致殘率，推薦用于心力衰竭的治療。本研究采用米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF取得一定的臨床療效，且可降低治療期間心律失常發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科治療的CHF患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男17例，女13例;平均年齡(61.0±7.9)歲;NYHA心功能分級:Ⅱ級9例，Ⅲ級15例，Ⅳ級6例;CHF病因:冠心病8例，風濕性心臟病7例，高血壓心臟病5例，肺源性心臟病6例，心肌病4例。對照組中男19例，女11例;平均年齡(62.5±8.3)歲;NYHA心功能分級:Ⅱ級10例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例;CHF病因:冠心病9例，風濕性心臟病6例，高血壓心臟病4例，肺源性心臟病5例，心肌病6例。排除心源性休克、明顯肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染患者。

1.2 治療方法兩組患者均給予CHF常規(guī)藥物治療及對癥處理，包括吸氧、利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、抗血小板藥物等。在此基礎(chǔ)上對照組患者給予米力農(nóng)10 mg靜脈滴注，1次/d;觀察組患者給予米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾(25 mg，2次/d，口服)治療，兩組均在治療10 d后停用米力農(nóng)，但觀察組繼續(xù)口服美托洛爾。治療10 d后評價兩組患者臨床療效。

1.3 觀察指標治療前后按照NYHA心功能分級標準評估兩組患者心功能，測定6分鐘步行距離(6MWT)，應用超聲心動圖測定患者左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)變化等，并根據(jù)心電圖監(jiān)測情況分析室性期前收縮情況。嚴密觀察治療期間患者血壓、心率、血尿常規(guī)、肝腎功能、臨床癥狀和體征變化，隨訪3個月比較患者再次入院率和猝死率。

1.4 療效判定標準及室性期前收縮分級標準根據(jù)心功能改善情況評估患者近期臨床療效，心功能改善2級以上為顯效;心功能改善1級為有效;心功能無明顯變化甚至出現(xiàn)加重為無效。依據(jù)患者動態(tài)心電圖變化情況，按Lown分級標準評價室性期前收縮發(fā)生情況，0級為無室性期前收縮;1級為偶發(fā)、單個室性期前收縮，且＜30個/h;2級為頻發(fā)、單個室性期前收縮，但＞30個/h;3級為多源性室性期前收縮;4級為連發(fā)成對室性期前收縮或超過3次以上成對室性期前收縮，出現(xiàn)短陣室性心動過速;5級為心電圖提示RonT。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(x±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖指標及6MWT兩組患者治療前后LVES、LVED及治療前LVEF和6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組患者治療后LVEF高于對照組、6MWT長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 治療期間心律失常發(fā)生情況治療期間兩組患者房性期前收縮和房性心動過速發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組患者室性期前收縮嚴重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者治療前后超聲心動圖指標及6MWT比較(±s)Table 1 Comparison of echocardiographic index and 6MWT between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后超聲心動圖指標及6MWT比較(±s)Table 1 Comparison of echocardiographic index and 6MWT between the two groups before and after treatment

注:LVES=左心室收縮末內(nèi)徑，LVED=左心室舒張末內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，6MWT=6分鐘步行距離

組別例數(shù)治療前LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)治療后LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)對照組30 51.5±6.9 64.0±7.9 34.2±6.1 218.8±24.6 49.3±5.9 63.2±6.9 42.7±6.5 230.2±27.9觀察組30 51.6±6.6 64.4±7.4 33.9±6.4 223.4±25.9 48.1±5.9 61.9±6.5 49.2±6.3 295.4±31.9 t 0.115 0.221 0.092 0.742 0.105 0.147 3.166 6.915 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01值

表2 兩組患者治療期間心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of arrhythmia between the two groups during treatment

2.3 臨床療效觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.132，P=0.011，見表3)。

2.4 再入院率及猝死率隨訪3個月，觀察組再入院率為13.3%(4/30)、猝死率為3.3%(1/30);對照組再入院率為33.3%(10/30)、猝死率為13.3%(4/30)。觀察組再入院率和猝死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為6.634、8.329，P＜0.05)。

表3 兩組患者近期臨床療效比較(例)Table 3 Comparison of recent clinical effect between the two groups

2.5 不良反應觀察組出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂2例，室性心律失常3例，頭痛2例，不良反應發(fā)生率為23.3%;對照組出現(xiàn)低血壓1例，電解質(zhì)紊亂1例，不良反應發(fā)生率為6.7%。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.268，P =0.071)。

3 討論

米力農(nóng)與洋地黃類強心劑不同，屬于第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑，通過與PDEⅢ特定部位結(jié)合使心肌細胞中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解速度下降，高水平cAMP通過激活蛋白激酶引起鈣通道開放增加，使心肌細胞內(nèi)鈣離子(Ca2+)增多，從而產(chǎn)生正性肌力作用。由于細胞內(nèi)cAMP增多，平滑肌細胞中Ca2+外流也相應增加，從而擴張動靜脈血管而降低后負荷。米力農(nóng)還可以改善左心室與動脈系統(tǒng)的耦聯(lián)過程，從而提高左心室做功效率。因此，米力農(nóng)治療心力衰竭的優(yōu)勢在于增加心肌收縮力的同時降低心室前、后負荷，在不增加心肌耗氧量的情況下提高心輸出量(CO)［4］。

有學者報道，長期使用米力農(nóng)治療舒張功能不全性心力衰竭療效確切，但多數(shù)學者認為長期應用米力農(nóng)會降低臨床療效、增加病死率，應限制其長期應用［5－6］。國內(nèi)應用米力農(nóng)治療CHF的趨勢為縮短用藥時間或減少藥物劑量，從而提高其有效性和安全性［7－8］。筆者分析米力農(nóng)短期治療后患者的動態(tài)心電圖，20%～27%的患者出現(xiàn)房性期前收縮或房性心動過速，而室性期前收縮約為70%，其引起的室性心律失常一般持續(xù)時間較短，大部分患者呈一過性，3例患者有明顯癥狀，使用抗心律失常藥物治療后好轉(zhuǎn)。

有學者報道，β受體阻滯劑可以提高心室纖顫閾值，從而降低惡性心律失常發(fā)生率，減少猝死［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后LVEF和6MWT高于對照組，室性期前收縮嚴重程度輕于對照組，分析原因如下:(1)CHF患者體內(nèi)交感神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進，β受體阻滯劑抑制心肌細胞β腎上腺素能受體，從而產(chǎn)生抗交感活性作用，一方面可使周圍血管舒張，減少體內(nèi)鈉水潴留，減少前后負荷;另一方面可降低心肌細胞興奮性，使心肌細胞復極化趨于一致，減少心律失常的發(fā)生。(2)美托洛爾可平衡交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力，提高心肌細胞電活動的穩(wěn)定性，通過抑制循環(huán)系統(tǒng)釋放大量兒茶酚胺而避免心肌細胞因鈣超載引起的心肌損傷［10］。(3)美托洛爾通過上調(diào)心肌細胞β受體恢復其敏感性，可減慢心率、延長心室舒張期、改善心室充盈過程，同時降低心肌張力、縮小心肌缺血范圍、改善心肌重構(gòu)，使心臟結(jié)構(gòu)和功能趨于正常化，從而減少心律失常的發(fā)生［11－13］。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月觀察組患者再次入院率及猝死率低于對照組。提示米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的短期臨床療效確切，能有效改善患者心功能和預后、降低室性期前收縮發(fā)生率。

國內(nèi)外資料提示，β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應用率較低，我國部分地區(qū)接受β受體阻滯劑的心力衰竭患者僅為26.3%［14］。米力農(nóng)聯(lián)合小劑量美托洛爾治療CHF的臨床療效已得到肯定，可降低室性期前收縮發(fā)生率，且維持使用美托洛爾可在一定程度上改善患者預后。

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10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.017

2014－08－19;

2015－01－13)

(本文編輯:謝武英)

332000江西省九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科