腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義

陳建英，賢少忠，白洋，李啟蓮，李秋梅

·適宜技能·

腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義

陳建英，賢少忠，白洋，李啟蓮，李秋梅

目的探討腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義。方法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2013年12月—2014年8月收治的180例腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)的患者，按術(shù)后干預(yù)方法分為觀察組和對照組，各90例。對照組患者取傳統(tǒng)去枕平臥位，觀察組患者取頸部或腰部墊枕平臥位(高度為3～5 cm)。觀察兩組患者術(shù)后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點(diǎn)出血、依從性差的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點(diǎn)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率及依從性差發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論頸部或腰部墊枕平臥維護(hù)了人體脊柱的自然生理曲度，明顯減少了腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部疼痛的發(fā)生率，提高了泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者圍術(shù)期舒適度。

泌尿系疾病;碎石術(shù);麻醉，硬膜外;麻醉，脊椎;頸腰部墊枕

陳建英.腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):88－89.［www.syxnf.net］

Chen JY.Clinical significance of neck or waist cushion pillow prostration in patients after urinary endoscopic lithotripsy undergoing combined spinal epidural anesthesia［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):88－89.

腰硬聯(lián)合麻醉是泌尿系內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用較多的麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉要求患者術(shù)后去枕平臥6 h以預(yù)防麻醉后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓等低顱壓癥狀［1］，然而在臨床實(shí)踐過程中，患者去枕平臥后經(jīng)常出現(xiàn)頸腰部疼痛或因體位不適出現(xiàn)煩躁癥狀，給患者帶來額外的醫(yī)源性痛苦，增加醫(yī)患矛盾發(fā)生風(fēng)險。麻醉后許多患者因不能耐受而在麻醉后6 h內(nèi)自行墊枕、翻身側(cè)臥、坐起等，從而導(dǎo)致頭痛、腰穿點(diǎn)出血，給臨床醫(yī)療工作帶來困擾。本研究旨在探究腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2013年12月—2014年8月收治的180例腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)的患者，其中男96例，女84例;年齡25～65歲，平均(36.4±5.3)歲;體質(zhì)量49～79 kg，平均(63.1 ±7.1)kg;身高149～182 cm，平均(165.9±4.2)cm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無頸椎病、腰椎病、頭痛史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史;(2)腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)且手術(shù)過程順利;(3)手術(shù)時間40～60 min;(4)術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛藥。將所有患者按術(shù)后干預(yù)方法分為觀察組和對照組，各90例。觀察組中男50例，女40例;年齡25～65歲，平均(38.2 ±4.9)歲;體質(zhì)量53～79 kg，平均(65.1±5.1)kg;身高155～182 cm，平均(166.5±6.1)cm。對照組中男46例，女44例;年齡27～59歲，平均(34.2±8.8)歲;體質(zhì)量49～65 kg，平均(62.3±4.0)kg;身高149～170 cm，平均(165.3±5.0)cm。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高間有均衡性。

1.2 方法患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3穿刺，將16號硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔后用25號腰穿針穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液后注入10 mg/ml鹽酸羅哌卡因10～15 ml，再置入硬膜外導(dǎo)管3 cm后擺手術(shù)體位，麻醉平面不夠或術(shù)中麻醉平面減退時于硬膜外導(dǎo)管中注入局麻藥以維持麻醉效果。

觀察組患者取頸部或腰部墊枕平臥位，僅在頸部或腰部墊海綿墊(35 cm×15 cm)，高度為3～5 cm，大小相同，頸部橫向墊枕、腰部縱向墊枕，墊枕后保證枕部、雙肩部、臀部著床，頸部、腰部不懸空。對照組患者取傳統(tǒng)去枕平臥位。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點(diǎn)出血、依從性差的發(fā)生情況。(1)低顱壓:術(shù)后6 h后坐起或站立活動時頭痛劇烈，伴惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，平臥或頭低腳高位時不適癥狀減輕或消失。(2)頸部或腰部疼痛:術(shù)后6 h內(nèi)視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分，每小時統(tǒng)計1次。(3)腰穿點(diǎn)出血:術(shù)后6 h后觀察腰椎穿刺點(diǎn)滲血面積≥0.5 cm×0.5 cm。(4)依從性差:術(shù)后6 h內(nèi)自行墊枕、翻身側(cè)臥、起坐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點(diǎn)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率及依從性差發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點(diǎn)出血、依從性差發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of incidence of low intracranial pressure inducedsymptoms，neck and flank pain，lumbar puncture bleeding，low compliance between the two groups after operation

3 討論

低顱壓癥狀主要與腦脊液滲漏相關(guān)，而腦脊液滲漏與穿刺針內(nèi)徑大小以及蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔壓力有關(guān)［2］。本研究均采用相同的筆尖式25號腰穿針，穿刺針較細(xì)，損傷極小，術(shù)后腦脊液不易流出穿刺點(diǎn)［3］，因此低顱壓癥狀極少發(fā)生;再者兩組患者均為平臥位，出血量幾乎不受體位影響，腰部墊枕不但能支撐患者的腰部生理曲度、提升舒適感，還可以壓迫穿刺點(diǎn)，預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血。謝開榮等［4］報道指出，至今并沒有證據(jù)證明腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后頭痛與術(shù)后墊枕有必然聯(lián)系，但理論上患者仍存在發(fā)生低顱壓癥狀的危險，而墊枕率臥位能使患者獲得更舒適的體位，有利于改善患者胸廓的順應(yīng)性和術(shù)后恢復(fù)情況［5］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點(diǎn)出血發(fā)生率無明顯差異，說明頸部、腰部墊枕平臥是相對安全、可行的。

人體脊柱的生理曲度包括頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸。人們?nèi)粘Ｐ菹⒊Ｓ谜眍^墊起頭頸部以順應(yīng)生理曲度，使頸部處于相對舒適的體位，而且可自行調(diào)整各種臥位以緩解肌肉、韌帶疲勞。腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后去枕平臥，頭頸部失去支撐，長時間固定在同一臥位，肌肉和韌帶處于緊張狀態(tài)而感到頸部疼痛［6］。腰硬聯(lián)合麻醉雖然將腰麻和硬膜外麻醉相結(jié)合，相互取長補(bǔ)短，但腰麻針仍需較粗的硬膜外針進(jìn)行引導(dǎo)，易造成患者術(shù)后腰痛及穿刺點(diǎn)疼痛［7］，從而使腰骶部、骶髂部活動暫時受限，進(jìn)一步增加患者的疼痛度，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，降低患者對醫(yī)囑的依存性，直接影響患者的康復(fù)速度。泌尿系內(nèi)鏡下碎石術(shù)后患者腰腹部疼痛癥狀明顯［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率、依從性差發(fā)生率均低于對照組，說明頸部或腰部墊枕平臥能有效改善泌尿系內(nèi)鏡下碎石術(shù)后患者頸部和腰部的疼痛程度，提高舒適度，避免康復(fù)過程中不遵醫(yī)行為造成的風(fēng)險。

綜上所述，頸部或腰部墊枕平臥維護(hù)了人體脊柱的自然生理曲度，明顯減少了腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者頸部或腰部疼痛的發(fā)生率，提高了泌尿系內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者圍術(shù)期舒適度，在不增加低顱壓癥狀的同時促進(jìn)了患者的康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:123.

［2］陳林紅，楊麗.老年人腰麻術(shù)后墊枕仰臥的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(4):418.

［3］顧正峰，胡毅平，王桂龍.腰硬聯(lián)合麻醉后平臥不去枕的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(3):209.

［4］謝開榮，姚建平.術(shù)后不同臥位對腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)患者的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(19):25－26.

［5］楊曉艷，梁麗虹，黃鳳霞，等.低枕臥位在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理中的運(yùn)用研究［J］.當(dāng)代護(hù)士，2006(11):46－47.

［6］胡雪蓉，粱彩俠，代文濤.腰－硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)后不同臥床體位比較［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(3):320.

［7］高義云，韓江琴.術(shù)后不同臥床體位對腰－硬聯(lián)合麻醉后頭痛及腰痛發(fā)生率的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(22): 79－83.

［8］章敬東，李德雷，楊汪明，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后疼痛原因分析(附42例報告)［J］.解剖與臨床，2013，18(4): 336－338.

R 69 R 454

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.029

2014－11－09;

2015－03－06)

(本文編輯:毛亞敏)

101149北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院