疑似腦轉移性腫瘤的巨細胞病毒腦炎一例

魏金剛，黃敬鋒，楊東，蔡云龍

·病例報告·

疑似腦轉移性腫瘤的巨細胞病毒腦炎一例

魏金剛，黃敬鋒，楊東，蔡云龍

腦轉移性腫瘤70%～80%為多發性占位病變，單個轉移灶及彌漫性病變少見。成人巨細胞病毒(CMV)腦炎發病率低，主要臨床表現為彌漫性全腦損害，CMV對神經系統有直接和間接破壞作用，可引起神經元凋亡，在壞死細胞中形成包涵體，周圍膠質細胞增生，因此CT、磁共振檢查可見類似腦轉移性腫瘤的多發性占位病變。本文報道1例農婦淋雨后發熱，繼而出現腦損害癥狀和體征，CT、磁共振檢查表現類似腦轉移性腫瘤，最后確診為CMV腦炎。

腦炎;巨細胞病毒;腦轉移性腫瘤

魏金剛，黃敬鋒，楊東，等.疑似腦轉移性腫瘤的巨細胞病毒腦炎一例［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23 (3):116－117.［www.syxnf.net］

Wei JG，Huang JF，Yang D，et al.A case of cytomegalovirus encephalitis suspected as metastatic brain tumor［J］. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):116－117.

腦轉移瘤多為慢性發病，腦炎多為急性、亞急性發病，巨細胞病毒(CMV)腦炎的主要臨床癥狀是彌漫性腦功能障礙，一般臨床表現為發熱、呼吸道及血液系統癥狀，神經系統癥狀多為嗜睡、昏迷、癲癇樣發作、運動障礙和腦性癱瘓。腦轉移瘤經仔細詢問病史和詳細體格檢查多能發現腦外原發腫瘤的臨床癥狀和體征，如肺癌腦轉移多有呼吸道癥狀，干咳或痙攣性咳嗽、胸痛等。臨床單靠影像學檢查易誤診，因不同病因可有相似的影像學表現，還需結合患者病史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查等進行綜合分析。筆者診治1例疑似腦轉移瘤的CMV腦炎患者，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，54歲，農民，因“言語減少、表情呆滯1個月，左側肢體乏力10余天”于2014－03－06入院。2014－02－04淋雨后，出現流涕、輕微咳嗽、頭痛、頭昏，表情呆滯，在當地衛生院就診，按上呼吸道感染治療(具體不詳)無好轉，2月中旬在鎮醫院檢查發現糖尿病，空腹血糖約16 mmol/ L，顱腦CT掃描示大腦半球多發占位性病變。2014－02－27到市級醫院就診，顱腦磁共振考慮腦轉移瘤。2014－03－06轉至解放軍188醫院腫瘤科住院治療。否認既往有高血壓、結核等疾病史。查體:體溫36.8℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓118/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。情感淡漠，表情呆滯，反應遲鈍，語音低弱，回答緩慢及記憶障礙。左側鼻唇溝較淺，伸舌偏左，左上肢肌力3級，左下肢肌力3+級，左側Babinski征(+)。入院后行顱腦磁共振平掃+增強掃描示雙側顳葉、額葉白質及腦干、雙側基底核區、放射冠多發斑片狀異常信號影，邊界清，較大一個位于右側放射冠，大小為3.1 cm×2.6 cm×2.6 cm，增強掃描后以上病灶呈不均勻環狀強化。全身正電子發射計算機斷層顯像(PET－CT)示雙側額、顳、頂葉、右側枕葉及雙側基底核區多發片狀低密度影，代謝不高，其他部位顯像未見異常。實驗室檢查:空腹血糖9.89 mmol/L，尿糖(+)，淋巴細胞分數為0.437，尿素氮為8.05 mmol/L。余肝功能、電解質、腫瘤標志物、肝炎抗體均正常。擬診:(1)腦多發占位性質待定;(2)2型糖尿病。2014－03－11轉入神經內科，觀察患者表現似癡呆，左側肢體偏癱，結合影像學檢查，疑為病毒性中樞神經系統感染，即行腰穿腦脊液檢查及血清病毒學檢查，結果如下:腦脊液無色透明，潘式試驗(－)，白細胞計數3×106/L，紅細胞計數38×106/L。丙氨酸氨基轉移酶25 U/L，肌酸激酶1 U/L，乳酸脫氫酶26 U/L，蛋白定量411 mg/L，氯114.7 mmol/L，葡萄糖6.83 mmol/L。腦脊液培養無細菌生長。腸道病毒、風疹病毒、柯薩奇病毒RNA熒光定性(－)，單純皰疹病毒、EB病毒、梅毒螺旋體及艾滋病抗體(－)，巨細胞病毒IgM抗體(－)，CMV IgG抗體(+)。診斷:(1)CMV腦炎; (2)2型糖尿病。給予阿昔洛韋抗病毒，10 mg/kg靜脈滴注，1次/8 h，小劑量甘露醇防止腦水腫，口服格列齊特緩釋片+二甲雙胍片降血糖治療，治療25 d后病情好轉，意識清楚，表情自然，面帶笑容，對答流利，反應靈敏，可自行起床行走，左側上下肢肌力達5－級，左側Babinski征(－)，血糖控制在5～8 mmol/L。復查顱腦磁共振示顱內多發病灶明顯縮小或消失(見圖1～3)。

圖1 治療前MRI表現Figure 1 MRI performance before treatment

圖2 治療1個月后復查MRI表現Figure 2 MRI performance 1 month after treatment

圖3 治療3個月后復查MRI表現Figure 3 MRI performance 3 month after treatment

2 討論

病毒性腦炎患者由感染于病毒種類不同，免疫反應也不同，且其臨床表現錯綜復雜［1］。CMV是人類皰疹病毒5型，分布廣泛，人對其有廣泛易患性，多為不顯性感染和潛伏感染。血清學調查結果顯示，40%～100%的成年人有CMV抗體，當宿主免疫功能缺陷或下降時易發病，國外報道CMV腦炎多發生于器官移植或HIV感染等免疫功能缺陷者。CMV感染可累及多器官，其在神經系統中感染可引起CMV腦炎和CMV多發性神經根炎，其中CMV腦炎可分為癡呆型腦炎和腦室腦炎，癡呆型腦炎較多見，其主要表現為亞急性起病的癡呆、意識模糊、淡漠及局灶性神經系統受損［2］。也有報道顯示，CMV腦炎主要表現為定向障礙、遲鈍、感覺障礙和行為異常［3］。本例患者有上呼吸道感染病史，同時有糖尿病、機體免疫功能低下，其臨床癥狀符合癡呆型腦炎。

CMV腦炎的主要診斷依據是病原學檢查，而病毒分離培養是CMV腦炎實驗室診斷的金標準。但由于耗時長(需3周以上)，且病毒量少時可出現假陰性，因此其臨床應用受限。隨著新的檢驗方法(抗原、抗體及分子生物學指標等)的出現，有學者認為腦脊液抗CMV－IgM/IgG和聚合酶鏈反應(PCR)檢測CMV－DNA也是臨床診斷CMV腦炎的可靠依據［4］。在體液免疫應答中，初次應答通常需要7～10 d誘導抗體產生，主要類別為IgM，抗體親和力低、總水平低、維持時間短。而在初次應答中形成的記憶型B細胞再次接觸相同抗原后，應答會更迅速、高效持久地產生抗體，主要類別為IgG，抗體親和力增高、總水平較初次應答呈指數級增長，且發生從IgM到IgG或IgA的轉變，稱為類別轉換［2］。抗CMV－IgM一般出現在CMV感染早期，3～4個月內降至最低甚至消失，而抗CMV－IgG常在原發感染后2～3周出現，可終身存在［2，5］。本例患者在發病38 d后血清病毒檢測抗CMV－IgM (－)，抗CMV－IgG(+)，符合適應性免疫應答抗體產生的規律。

因本例患者癥狀、體征、影像學、腦脊液表現符合CMV腦炎診斷，抗CMV－IgG(+)，治療后磁共振復查有明顯好轉，抗病毒治療后有良好療效，因此臨床診斷為CMV腦炎(癡呆型)。本例患者的影像學表現極為罕見，與腦轉移性腫瘤極其相似，易被誤診。但只要仔細詢問病史、詳細進行檢查、仔細分辨影像學資料，便可減少誤診，而早期足量、足療程抗病毒治療對改善CMV腦炎患者的預后、減少致殘率及防止復發具有重要意義。

［1］呂傳真，周良輔.實用神經病學［M］.4版.上海:上海科技出版社，2014:580－584.

［2］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.14版.北京:人民衛生出版社，2014:383－385.

［3］駱成榆.中樞神經系統感染［M］.上海:同濟大學出版社，1998:143.

［4］谷文萍，黃蕾，周輝，等.巨細胞病毒腦炎臨床分析［J］.中華內科雜志，2007，46(8):668－669.

［5］中華醫學會兒科學分會感染消化學組.巨細胞病毒感染診斷方案［J］.中國實用兒科雜志，2000，15(2):121.

R 512.31

D

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.040

2014－09－12;

2015－03－04)

(本文編輯:謝武英)

521000廣東省潮州市，解放軍188醫院神經內科