維持血液透析患者合并抗生素腦病20例分析

王維輝

維持血液透析患者合并抗生素腦病20例分析

王維輝

目的 探討維持血液透析患者應(yīng)用頭孢菌素后并發(fā)抗生素腦病的臨床特點(diǎn)和發(fā)布機(jī)制，以及預(yù)防和治療方法。方法 對(duì)20例抗生素腦病患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀后的檢查及治療情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 疑診腦病后20例患者均停藥和對(duì)癥處理，除1例死亡外，其余患者均恢復(fù)正常。結(jié)論 維持性血液透析患者在應(yīng)用頭孢菌素抗感染時(shí)，即使減量也應(yīng)密切關(guān)注，同時(shí)增加血液透析次數(shù)及血液灌流治療，避免抗生素腦病的發(fā)生。

維持血液透析；頭孢菌素；抗生素腦病

慢性腎衰竭患者既往無(wú)神經(jīng)精神病史，規(guī)律血液透析期間應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，排除全身性疾病及其它代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害，即可診斷為抗生素腦病[1]。本研究回顧性分析20例常規(guī)或減量靜脈應(yīng)用頭孢菌素出現(xiàn)抗生素腦病患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省新民市人民醫(yī)院2009年1月～2013年12月收治的20例患者，其中男9例，女11例；平均年齡(56±12)歲。均已行血液透析，透析時(shí)間1個(gè)月～5年，透析次數(shù)為每周3次和每2周5次。其中糖尿病腎病3例，慢性腎小球腎炎6例，間質(zhì)性腎病2例，高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化癥5例，多囊腎4例。應(yīng)用抗生素原因：呼吸道感染11例，尿路感染4例，皮膚感染2例，深靜脈置管感染1例，腹腔感染2例，術(shù)后預(yù)防性用藥1例?？股胤N類：6例頭孢哌酮舒巴坦3g/d，3例頭孢他定3g/d，4例頭孢呋辛3g/d，4例頭孢曲松3g/d，3例頭孢噻肟3g/d，均未聯(lián)合使用其它抗生素。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者在使用抗生素（10±5）d后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀：胡言亂語(yǔ)、幻聽(tīng)、幻視、煩躁不安（8例）；譫妄、嗜睡（5例）；嚴(yán)重者抽搐，癲癇樣發(fā)作（3例），需使用安定控制。20例患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝功能、腎功能等，血肌酐較前無(wú)明顯差異，排除低血糖、低鈣血癥及嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀。行顱腦CT檢查排除腦血管意外，6例患者行腦電圖檢查示低頻波增多。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

疑診后立即停用頭孢菌素。積極對(duì)癥治療，控制驚厥，消除腦水腫，對(duì)于抽搐者靜脈注射安定，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷。所有患者均增加血液透析頻率，其中5例患者行血液透析濾過(guò)治療，10例患者行血液透析+血液灌流聯(lián)合治療。僅1例患者因感染重昏迷死亡，其余19例患者神經(jīng)精神癥狀逐漸緩解好轉(zhuǎn)直至消失。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 本研究結(jié)果顯示，對(duì)于維持血液透析的患者，雖減量應(yīng)用頭孢類抗生素治療感染，但用藥時(shí)間長(zhǎng)，仍然會(huì)出現(xiàn)抗生素腦病。Brink等[2]曾報(bào)道1例減量應(yīng)用頭孢噻肟鈉抗感染的維持血液透析患者出現(xiàn)腦病，經(jīng)檢查血藥濃度增高，與本研究結(jié)果相符。故對(duì)于維持血液透析的患者在應(yīng)用頭孢菌素時(shí)，雖然減量，但仍要警惕抗生素腦病的發(fā)生。抗生素腦病的發(fā)病機(jī)制為：（1）頭孢菌素在機(jī)體內(nèi)大部分以原形從腎臟排泄，尿毒癥患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，內(nèi)生肌酐清除率下降，藥物清除減慢減少；同時(shí)肝臟受損，非腎清除減少，從而影響藥物代謝[3]，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積；（2）血腦屏障受損，通透性增強(qiáng)，藥物容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致藥物在腦脊液內(nèi)濃度升高，藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)蓄積。以上因素導(dǎo)致血液和腦脊液中抗生素濃度過(guò)高。Sugimoto等[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明頭孢菌素抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸（GABA）復(fù)合物活性，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降；同時(shí)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶是靜息膜電位下降，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高而出現(xiàn)驚厥、幻聽(tīng)、幻視、譫妄等腦病癥狀。

3.2 預(yù)防和治療 對(duì)于尿毒癥患者，應(yīng)根據(jù)患者的年齡（尤其是老年患者）、感染程度、內(nèi)生肌酐清除率、藥代動(dòng)力學(xué)等調(diào)整抗生素的劑量；二代頭孢菌素非腎清除率低，在慢性腎衰竭患者中半衰期延長(zhǎng)，極易蓄積進(jìn)入腦脊液，發(fā)生腦病，經(jīng)血液透析治療差并且無(wú)法自行緩解，應(yīng)盡量避免使用[5]。三代頭孢菌素非腎清除率相對(duì)二代頭孢菌素高[6]，在CRF患者中半衰期稍延長(zhǎng)，相對(duì)安全。頭孢哌酮肝腎雙通道排泄，非腎清除率最高可達(dá)0.8，極少引起抗生素腦病，可作為首選藥物應(yīng)用。但其復(fù)方制劑頭孢哌酮舒巴坦因其抗菌譜廣，目前廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但頭孢哌酮舒巴坦制劑中的舒巴坦90%由腎臟排泄、蛋白結(jié)合率80%～90%，一旦出現(xiàn)抗生素腦病，常規(guī)血液透析不易清除，需行血液灌流或血漿置換清除，應(yīng)避免大量或低劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致蓄積而發(fā)生腦病。維持性血液透析患者舒巴坦劑量每天為小于1g較安全[7]；頭孢曲松雖也是肝腎雙通道排泄，但由于組織滲透性好，易通過(guò)血腦屏障，引起抗生素腦病，最好避免使用[8]；頭孢他啶和頭孢噻肟體內(nèi)不代謝，90%經(jīng)腎排泄，血透清除率低，也應(yīng)避免使用。此外，頭孢他定還能導(dǎo)致血肌酐和血尿素氮升高，因此，對(duì)于慢性腎功能不全的患者和老年人，無(wú)論是否透析，都應(yīng)避免使用或減量使用。并且在用藥的同時(shí)，密切觀察其有無(wú)精神神經(jīng)癥狀和檢測(cè)腎功能的變化[9]。在患者抗感染的同時(shí)，增加患者的透析頻率，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，對(duì)于透析清除率不夠的頭孢菌素，在用抗生素的同時(shí)聯(lián)合血液灌流治療，預(yù)防更有效。

在維持性血液透析患者應(yīng)用頭孢菌素時(shí)，要密切觀察患者的語(yǔ)言、行為舉止變化，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。維持性血液透析患者在使用抗生素過(guò)程中，一旦出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、幻視、譫妄等神經(jīng)精神癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用可疑藥物；同時(shí)行生化、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，行頭顱CT檢查，排除腦血管意外以及其它因素導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀。對(duì)癥治療，控制驚厥消除腦水腫；同時(shí)增加血液透析頻率；對(duì)于血液透析清除率低、分子量大、脂溶性強(qiáng)、與脂蛋白結(jié)合率高的藥物，增加血液濾過(guò)治療以及血液透析+血液灌流治療效果更好[11]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.027

遼寧 110399 遼寧省新民市人民醫(yī)院 （王維輝）