內鏡下切除結直腸腺瘤性息肉的療效觀察

顧秀梅

內鏡下切除結直腸腺瘤性息肉的療效觀察

顧秀梅

目的 探究內鏡下切除結直腸腺瘤性息肉的療效。方法 對75例患者84枚結直腸腺瘤性息肉行內鏡下切除治療的臨床資料進行回顧性分析。結果 所有患者均手術成功，有8例并發出血（占10.7%），未發生嚴重并發癥，術后隨訪12個月，復發率為5.3%。結論 根據結直腸腺瘤性息肉病情選擇恰當內鏡治療方案，其療效確切，且并發癥率和術后復發率均較低，為進一步控制惡變，仍需于術后定期隨訪，以有效預防結直腸癌的發生。

內鏡治療；結直腸息肉；腺瘤性息肉

結直腸腺瘤性息肉是結直腸息肉的臨床常見類型之一，因其具有惡變傾向，為此早期診治成為臨床重點研究課題。近年來，隨著對該癥組織學特征的認識不斷加深和內鏡器械及治療技術的發展，內鏡治療逐漸成為切除結直腸腺瘤性息肉的首選術式[1]。因此，本研究對75例結直腸腺瘤性息肉患者行內鏡下切除治療的臨床資料進行回顧性分析，以評估其療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2013年2月上海市虹口區曲陽醫院收治的75例結直腸腺瘤性息肉患者，其中男45例，女30例；年齡25～88歲，平均年齡（61.8±2.4）歲；所有患者均有病理活檢或術后送檢確定為結直腸腺瘤性息肉，最小直徑0.3 cm，最大直徑4 cm；單發息肉67例，多發息肉8例，共83枚病變息肉；病理分型：管狀腺瘤59例，絨毛狀腺瘤12例，混合型腺瘤4例；病位分布：直腸32例，乙狀結腸15例，降結腸14例，橫結腸6例，升結腸5例，回盲部3例；主要臨床表現為：便血、腹瀉、腹痛、黏液便。排除腸梗阻、腸結核、炎癥性腸病史、遺傳性息肉病史、非結直腸腺瘤性息肉者及結腸鏡診治不耐受者。

1.2 方法 術前禁食禁水8 h，充分腸道準備后，采用日本Olympus公司提供的CF-Q 260電子結直腸鏡，先進鏡至回盲部，再逐漸輕緩地退鏡，以觀察全結直腸情況，內鏡觀察中需明確病變息肉的大小、位置、數量、基底及表面特征，并對病變息肉常規進行活檢，明確病變性質后，再調整好視野，充分暴露息肉，并根據結直腸腺瘤性息肉的具體病情，以確定內鏡手術治療方案。

（1）對直徑＜0.5 cm的小息肉，在內鏡下直接用微波或活檢鉗灼除。（2）對帶蒂病變者行內鏡下圈套器高頻電切術，具體操作如下：基部注射去甲腎上腺素8 mL+0.9%氯化鈉溶液100 mL混合液，圈套器圈套蒂部，并應用高頻電切刀予以切除，對病變部位較深，且體積較大的息肉或結腸彎曲處的息肉，需應用針刀切斷蒂部，再用鈦夾夾閉殘端創面；對蒂部較粗者，需應用尼龍繩套扎其根部后予以電切，并用鈦夾夾閉殘端。（3）對平坦無蒂病變＜2 cm者行內鏡下黏膜切除術，具體操作如下：于病變息肉下方注射去甲腎上腺素8 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL混合液，將正常黏膜及病變息肉予以常規圈套器電切除，若息肉較大者，則需經負壓吸引病變息肉后，再行圈套電切除，氬氣電凝處理或止血夾閉合創面。（4）對平坦無蒂病變＞2 cm者行內鏡下黏膜剝離術，于病變息肉邊緣0.5 cm處電凝標記切除范圍，黏膜下多點多次注射靛胭脂+腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液，注射順序纖維病變口側再到病變肛側，距基底邊緣1～2 mm進針，直至病變息肉隆起，隨后再沿著標記點切開黏膜，并沿黏膜下層剝離病變，最后氬氣電凝處理創面。

術后將切除的組織標本進行組織病理學檢查，觀察組織標本邊緣有無癌組織浸潤。適當補液、止血，術后1個月腸鏡復診檢查，若無異常則于術后每隔3個月腸鏡隨訪1次，共隨訪12個月，觀察創面愈合情況及有無病變復發或殘留。

2 結果

2.1 息肉切除手術情況 所有患者均手術成功，83枚病變息肉在內鏡下息肉切除治療中，直接用微波或活檢鉗灼除12枚，圈套器高頻電切術35枚，黏膜切除術22枚，黏膜剝離術14枚。

2.2 術后并發癥及復發情況 術后均未出現穿孔、感染等嚴重并發癥，僅發生8例出血并發癥（占10.7%），其中術中出血5例，術后48 h內遲發性出血3例，均在鏡下行鈦夾夾閉或高頻電凝、氬氣電凝等手段進行止血治療，均止血成功，無需輸血治療。術后隨訪12個月，復發4例（占5.3%），均為多發性息肉患者。

3 討論

結直腸腺瘤性息肉是發生于腺上皮的良性腫瘤之一，也是結直腸癌的癌前病變，據相關流行病學研究調查顯示，大約有80%結直腸癌患者是由結直腸腺瘤性息肉惡化發展而來[2]。因此，早期發現并及時摘除結直腸腺瘤性息肉對預防結直腸癌有重要的臨床價值[3]。

隨著臨床對結直腸腺瘤性息肉病理組織學的認識加深及內鏡診治技術的發展，電子結直腸鏡下發現的大部分病變深度未超出黏膜下層的息肉均可在鏡下完整切除，甚至是局限于黏膜層的結直腸早期癌亦可在內鏡下切除[4]。然而，盡管息肉大小不是內鏡切除的禁忌證，但若息肉較大，常增加手術難度，且息肉的形狀、部位、有無蒂、蒂的粗細及性質是影響內鏡下手術切除安全性和有效性的重要影響因素[5]。因此，術前需根據鏡下觀察的病變息肉大小、部位、形態、性質等情況，制定相應的內鏡下切除治療方案。

對細長有蒂息肉，可選擇圈套器高頻電切術，該術式操作簡單、無痛苦、術中及術后出血較少，且該術式的技術相對較成熟，可針對體積較大、蒂部較粗的息肉或結腸彎曲處的息肉，適當結扎蒂根部或選用針刀切除；對隆起或平坦無蒂病變可在病變下注射0.9%氯化鈉注射液后再將正常黏膜及病變息肉予以圈套后高頻電切除，但若黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液后無提起征，則應立即中止內鏡手術治療，而需中轉外科手術切除治療；對隆起或平坦無蒂病變＞2 cm者，需在黏膜下注射靛胭脂+腎上腺素+ 0.9%氯化鈉注射液，使病變隆起后行內鏡下黏膜剝離術，相較于內鏡下黏膜分次切除術，能將較大病變的黏膜下剝離一次性大塊切除，不僅可保留原有組織器官功能，而且還可降低局部復發率，并其剝離的病變組織標本能提供較完整的病理學檢查依據[6]。術后對切除的病變組織標本進行準確的組織病理學檢查是預防結直腸癌重要的一環，若檢查結果表明癌組織已浸潤黏膜下深層、癌細胞分化低、切除組織邊緣有癌組織浸潤、淋巴管或靜脈內有瘤栓者，需追加根治性外科手術。術后腸鏡復診，有利于早期發現殘留腺瘤，以再次行內鏡下切除治療，以進一步控制惡變[7-8]。本研究結果顯示，所有患者均手術成功，且術后均未發生嚴重并發癥，術后隨訪，復發率為5.3%。結果提示，內鏡手術治療結直腸腺瘤性息肉的療效確切，且并發癥少，復發率較低。

綜上所述，內鏡下切除是結直腸腺瘤性息肉的有效治療手段，可根據病變情況選擇恰當內鏡治療方案，且并發癥率和術后復發率均較低，為進一步控制惡變，仍需于術后定期隨訪，以有效預防結直腸癌的發生。

[1] 高輝,張川,閻雪燕,等.結直腸腺瘤切除術后息肉復發及內鏡監測的臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(3):308-310.

[2] 陳燦堅,尹朝暉.SPAG 9在結直腸腺瘤及結直腸癌中的表達及意義[J].當代醫學,2014,20(8):8-10.

[3] 馮廣銘,胡乃中.233例結直腸腺瘤摘除術后隨訪和內鏡監測的臨床分析[J].中華消化雜志,2012,32(1):19-23.

[4] 宋春光,梁曉輝,薄挽瀾.內鏡下對結直腸腺瘤性息肉切除的臨床研究[J].哈爾濱醫科大學學報,2012,46(1):72-74.

[5] 于冰,唐星火,呂小平,等.EMR治療老年結直腸無蒂息肉臨床應用觀察[J].廣西醫科大學學報,2012,29(2):264-266.

[6] 沈雪輝,徐美東,李亮,等.內鏡治療結直腸大息肉的臨床價值[J].中國臨床醫學,2011,18(5):652-654.

[7] 歐陽玉潔.258例結直腸息肉的分析與治療[J].中國醫藥導刊,2011, 13(6):981-982.

[8] 徐大洲.結直腸息肉患者的臨床和內鏡特征研究[J].河北醫學,2014, 20(11):1863-1866.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.024

上海 200092 上海市虹口區曲陽醫院消化內科 （顧秀梅）