間歇性導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用進(jìn)展

覃永佳

(來(lái)賓市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 來(lái)賓 546100)

間歇性導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用進(jìn)展

覃永佳

(來(lái)賓市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 來(lái)賓 546100)

目的:綜述間歇性導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用進(jìn)展。方法:總結(jié)間歇性導(dǎo)尿術(shù)的分類(lèi)，導(dǎo)尿管的分類(lèi)，導(dǎo)尿的間歇時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果:間歇性導(dǎo)尿術(shù)可分為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿技術(shù)，間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)及自我間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿管根據(jù)粗細(xì)可分為不同的型號(hào)，使用時(shí)導(dǎo)尿管粗細(xì)與長(zhǎng)度有性別差異性。導(dǎo)尿管頂端部分可分為豎直與彎曲兩類(lèi)，導(dǎo)尿管材料多種多樣。導(dǎo)尿頻率是預(yù)防尿路感染的重要手段，主要可依據(jù)飲水計(jì)劃，膀胱內(nèi)尿液容積或膀胱內(nèi)壓力間歇導(dǎo)尿。尿路感染與泌尿生殖道并發(fā)癥是間歇性導(dǎo)尿術(shù)的主要并發(fā)癥。結(jié)論:間歇性導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱治療的首選方法，需要采用合理的間歇導(dǎo)尿頻率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

間歇性導(dǎo)尿術(shù);神經(jīng)源性膀胱;進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱是指因支配膀胱或括約肌的中樞或周?chē)窠?jīng)傷病變后所引起的膀胱潴尿與排尿功能障礙，導(dǎo)致排尿功能減弱或喪失，主要臨床表現(xiàn)為殘余尿量增加、尿失禁或尿潴留［1～4］。由于引起神經(jīng)源性膀胱的最主要原因在于膀胱反射與尿道括約肌的失調(diào)，因此改善膀胱功能狀態(tài)，建立反射性膀胱是治療神經(jīng)源性膀胱的主要目的［5］。間歇性導(dǎo)尿術(shù)(intermittent catheterization，ⅠC)通過(guò)長(zhǎng)期有序的人工方法改善膀胱排空壓力過(guò)高狀態(tài)，避免輸尿管返流，排除過(guò)多殘余尿，從而達(dá)到治療的目的［6］。近年來(lái)，間歇性導(dǎo)尿術(shù)已逐漸成為世界公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱的管理方法，本文對(duì)其在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)如下:

1.ⅠC 的分類(lèi)

1947年，Cuttmann首次提出將無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿技術(shù)(sterile intermittent catheterization，SⅠC)引入神經(jīng)源性膀胱的治療，即通過(guò)無(wú)菌技術(shù)實(shí)施的間歇導(dǎo)尿，使得膀胱周期性擴(kuò)張與排空，降低了感染的發(fā)生幾率［7］。之后，Lapides于1971年提出了間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)(clean intermittent catheterization，CⅠC)，通過(guò)清潔性導(dǎo)尿使膀胱排空，他們認(rèn)為尿道感染主要是膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致膀胱壁血流量少所致，而由導(dǎo)尿管引入的少量細(xì)菌則可通過(guò)機(jī)體自身的免疫力加以清除，因此無(wú)需進(jìn)行無(wú)菌操作［8］。1972年，該研究組提出了自我間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)(clean intermittent self－catheterization，CⅠSC)，此技術(shù)的導(dǎo)尿操作由患者獨(dú)立完成，操作實(shí)施更為方便［9］。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在臨床使用中，SⅠC因采用無(wú)菌操作，故發(fā)生菌尿或尿路感染的概率較小，并能有效降低交叉感染，故臨床并發(fā)癥較少［10］。但也有部分報(bào)道指出，分別行SⅠC與CⅠC的神經(jīng)源性膀胱癥患者的尿路感染與菌尿發(fā)生率并無(wú)顯著性差異［11］。同時(shí)，間歇性導(dǎo)尿術(shù)患者的依從性較差是臨床使用中亟需解決的問(wèn)題。

2.ⅠC導(dǎo)尿管的分類(lèi):

2.1 導(dǎo)尿管的型號(hào)與頂端設(shè)計(jì)

導(dǎo)尿管根據(jù)粗細(xì)可分為不同的型號(hào)，使用時(shí)導(dǎo)尿管粗細(xì)與長(zhǎng)度有性別差異性［12］。一般情況下F6～F10導(dǎo)管常用于兒童，成年女性多采用F14～F16尿管，且兒童與女性多采用長(zhǎng)度為6～12英寸的導(dǎo)管。成年男性則采用F10～F14導(dǎo)管，長(zhǎng)度則以12英寸為宜。

導(dǎo)尿管頂端部分可分為豎直與彎曲兩類(lèi)，一般情況下頂端直的ⅠC導(dǎo)尿管便于尿液順利通過(guò)尿道。而頂端彎曲的ⅠC導(dǎo)尿管則適用于前列腺腫大或尿道狹窄的患者。

2.2 導(dǎo)尿管的材料

ⅠC導(dǎo)尿管的材料可由橡膠、乳膠、塑料等組成，可一次性使用也可重復(fù)多次使用。在早年的臨床實(shí)踐中，為避免環(huán)境污染，降低花費(fèi)，國(guó)外許多患者多反復(fù)使用一次性的無(wú)涂層導(dǎo)尿管。加拿大有一學(xué)者對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)采用ⅠC治療的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約三分之二患者均采用無(wú)涂層的導(dǎo)尿管。后有報(bào)道稱(chēng)，采用親水材料的導(dǎo)尿管患者發(fā)生菌尿或尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較無(wú)涂層的導(dǎo)尿管相比明顯降低。且親水凝膠的導(dǎo)尿管摩擦小，患者具有更好的耐受性。隨著材料的不斷發(fā)展，一種超滑導(dǎo)尿管表面結(jié)合高分子材料聚乙烯吡咯烷酮后，摩擦系數(shù)大大降低，潤(rùn)滑穩(wěn)定性良好，能大大降低尿道損傷與感染的概率。對(duì)于患者而言，不同導(dǎo)尿管殘留的選擇取決于其生理狀況與經(jīng)濟(jì)條件。

3.行ⅠC的間歇時(shí)間

合理的間歇導(dǎo)尿是維持膀胱的節(jié)律性充盈與排空，降低尿路感染的關(guān)鍵因素。若導(dǎo)尿次數(shù)多，間歇時(shí)間短，雖可避免膀胱過(guò)度充盈，但增加了下尿路損傷，同時(shí)會(huì)增加患者生活中的不便。若導(dǎo)尿次數(shù)過(guò)少，則膀胱貯尿量過(guò)多，細(xì)菌在膀胱中停留時(shí)間增加，尿路感染發(fā)生率大大上升。有研究指出，神經(jīng)源性膀胱患者每天導(dǎo)尿6次的尿路感染發(fā)生率是每天導(dǎo)尿3次患者的1/5，提示導(dǎo)尿頻率在預(yù)防尿量感染中發(fā)揮著重要作用。

3.1 配合飲水計(jì)劃定時(shí)間歇導(dǎo)尿

在實(shí)施ⅠC時(shí)，制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃:具體方案為10:00～20:00均衡飲水量為125ml/h，患者每天飲水量控制在1500～20000ml/d。間歇導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)每4h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)殘余尿量調(diào)整，若2次導(dǎo)尿間歇能通過(guò)扣擊、擠壓等方法自行排尿100ml以上，且殘留尿量?jī)H300ml或更少，則可改為6h導(dǎo)尿1次，每天導(dǎo)尿4次;若殘留尿量在150ml以上，則每天導(dǎo)尿3次;若殘留尿量在100ml以上，則每天導(dǎo)尿2次;若殘留尿量在80ml以上，則每天導(dǎo)尿1次;若殘留尿量低于80ml，則可停止導(dǎo)尿。

3.2 根據(jù)膀胱內(nèi)尿液容積間歇導(dǎo)尿

對(duì)于無(wú)法配合飲水計(jì)劃的患者，以膀胱內(nèi)尿液容積進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是較為理想的方法。近年來(lái)，臨床上多使用便攜式B超膀胱容量測(cè)定儀對(duì)殘留尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有研究分別采用膀胱容量測(cè)定儀與導(dǎo)尿法對(duì)膀胱內(nèi)尿量進(jìn)行測(cè)定，兩種方法的結(jié)果差異僅為±50ml。故膀胱容量測(cè)定儀對(duì)于準(zhǔn)備判斷膀胱內(nèi)尿量具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但目前該儀器售價(jià)較高，且測(cè)定時(shí)需要患者臥位靜止，由看護(hù)著進(jìn)行操作，無(wú)法由患者獨(dú)立完成。

3.3 根據(jù)膀胱內(nèi)壓力進(jìn)行間歇導(dǎo)尿

膀胱內(nèi)壓力的測(cè)定可通過(guò)專(zhuān)門(mén)的裝置測(cè)定膀胱壓力體積，將膀胱排空后，向其灌注生理鹽水，記錄膀胱內(nèi)不同液體量時(shí)對(duì)應(yīng)的膀胱內(nèi)壓力，依據(jù)容積推斷相應(yīng)的膀胱壓力。膀胱安全容量是膀胱內(nèi)壓力達(dá)到40cmH2O時(shí)的有效容量，根據(jù)膀胱內(nèi)壓力導(dǎo)尿，則需要保證間歇導(dǎo)尿時(shí)膀胱內(nèi)壓不高于40cmH2O。有研究指出，采用簡(jiǎn)易測(cè)壓法與尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定膀胱壓力的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且當(dāng)膀胱容量約在10cmH2O以?xún)?nèi)時(shí)，膀胱內(nèi)壓力變化曲線相對(duì)平緩，高于此容量后膀胱內(nèi)壓力變化明顯，因此常將患者膀胱內(nèi)壓在10～18cmH2O時(shí)作為間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。

4.行ⅠC的并發(fā)癥:

4.1 尿路感染

尿路感染是間歇性導(dǎo)尿術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿及導(dǎo)管在進(jìn)入膀胱前受污染均可誘發(fā)尿路感染。同時(shí)不合理的導(dǎo)尿次數(shù)與重復(fù)使用的導(dǎo)尿管表面生成的微生物也可因此尿路感染。研究顯示，女性患者發(fā)生尿路感染的發(fā)生率大大高于男性患者。

4.2 泌尿生殖道并發(fā)癥

頻繁插管可能造成男性尿道黏膜損傷，導(dǎo)致假道形成或尿道外口狹窄。為降低尿道損傷的概率，應(yīng)盡可能采用充分潤(rùn)滑的親水導(dǎo)管，且操作過(guò)程中應(yīng)保持輕柔操作。伴有尿道假道形成的尿道外傷者，可通過(guò)抗生素治療，并留置導(dǎo)尿管引流，當(dāng)尿道假道消失后再重新開(kāi)始間歇導(dǎo)尿。

5.小結(jié)

間歇性導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱治療的首選方法，可通過(guò)科學(xué)的導(dǎo)尿避免膀胱過(guò)度膨脹，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)刺激膀胱功能的恢復(fù)，保持排尿通暢。由于間歇性導(dǎo)尿護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，因此需要采用合理的間歇導(dǎo)尿頻率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

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