深靜脈置管臨床應用體會 (附100例報告)

陳琛 李正剛 何瑛 馮剛 馮軼 饒正偉

(貴州省遵義縣人民醫院消化內科 貴州 遵義 563100)

深靜脈置管臨床應用體會 (附100例報告)

陳琛 李正剛 何瑛 馮剛 馮軼 饒正偉

(貴州省遵義縣人民醫院消化內科 貴州 遵義 563100)

深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經皮膚穿刺置留于深靜脈腔內，經此途徑輸入高滲性液、高營養液，補鉀，同時可測量中心靜脈壓的方法。深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優點，在危重患者的搶救、快速輸液、監測、營養支持方面起到不可估量的作用。其方法簡單易掌握，但如果操作不慎、護理不當，也可造成嚴重的后果。現對我科100例進行深靜脈置管危重患者操作體會總結報道如下∶

1.一般資料

我科于2013年1月2014年至5月進行深靜脈置管的危重患者100例，其中男54例，女46例;年齡65～81歲;其中失血性休克20例，心衰23例，電解質紊亂35例(低鉀血癥)，輸液困難15例，呼吸衰竭5例，癌癥晚期2例。

2.材料、部位及操作方法

2.1 材料與準備

2.1.1 一般準備∶查看患者及病歷資料，有適應癥，無禁忌癥，與患者或家屬充分進行有效溝通，向患者或家屬解釋進行深靜脈置管的意義或目的，取得患者或家屬的理解和配合，簽署知情同意書。

2.1.2深靜脈置管的材料準備∶穿刺針及導管∶一次性中心靜脈穿刺包∶內有穿刺針、導管推進器(內有導絲)、中心靜脈導管、擴展器、縫合針線、無菌巾、無菌手套、肝素帽2個、5ml空針2具。

2.2 部位選擇及操作方法∶

①鎖骨下靜脈穿刺［1］∶肩部抬高，頭盡量偏向對側，(一般選擇右側進針)，并挺露鎖骨上窩，取鎖骨中點的鎖骨下1cm為穿刺點，一般多選用右側，多次不成功亦可選擇左側，消毒、鋪巾、局麻后，在選定穿刺點處進針，穿刺針針尖指向頭部方向進針，緊貼鎖骨下與胸壁平面呈約15度角，邊進針邊回抽，針頭進入靜脈時常有突破感，回抽見暗紅色血液，沿穿刺針側孔置入導絲于鎖骨下靜脈內，拔出穿刺針，固定好導絲，擴擴張器擴開皮膚、皮下及血管筋膜，再沿導絲置入中心靜脈導管約15cm，肝素水封管，絲線縫合固定于皮膚，無菌敷貼固定，穿刺術完成。

②頸內靜脈穿刺∶病人頭低約15-20度角，頭轉向對側，使頸伸展，消毒鋪巾后，觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，以及鎖骨所形成的三角，確認三角形的頂部，作為皮膚定點并做皮下浸潤麻醉，穿刺針沿中線平行，與皮膚成30-40度角進針，后面操作同鎖骨下靜脈穿刺。

③股靜脈穿刺∶患者取仰臥，雙下肢伸直并稍外展，消毒鋪巾，局部麻醉，取腹股溝韌帶下2cm，股動脈內側約1cm處，與皮膚成30度角進針，后面操作同鎖骨下穿刺。

3.結果

所進行深靜脈置管的100例患者，其中鎖骨下靜脈穿刺35例，頸內靜脈穿刺62例，股靜脈穿刺3例，成功90例，成功率90%，穿刺未成功10例，發生率10%，并發氣胸2例，發生率2%。，1例并發氣胸5%，患者絕對臥床休息、吸氧4天復片氣體完全吸收，后康復出院;1例氣胸40%，經胸穿抽氣，氣體未見明顯減少，請心胸外科會診行胸腔閉式引流后，患者胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，待患者胸悶、氣促癥狀完全消失后復片氣體完全吸收，拔引流管，后患者康復出院。所有患者未發生靜脈炎、無一例因進行深靜脈穿刺導致死亡的患者。

4.討論

深靜脈置管經體表穿刺至相應的靜脈插入各種導管至大血管腔內或心臟，利用其測定各種生理參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。中心靜脈壓的置管途徑有頸內靜脈(常用)、頸外靜脈(有凝血功能障礙者)、鎖骨下靜脈、股靜脈。由于深靜脈置管是一種創傷性醫療操作，一定要嚴格掌握適應癥及禁忌癥，要有一定穿刺經驗的醫師操作，術前一定要搞好醫患溝通，得到患者及家屬的理解和配合，否則一旦出現對患者的負面效果，可能導致醫療糾紛的發生。深靜脈置管的適應證有∶①外周靜脈穿刺困難。②長期輸液治療。③大量快速擴容通道。④胃腸外營養治療。⑤藥物治療(化療、高滲、刺激性)。⑥血液透析，血漿置換術檢測等、危重病人搶救和大手術期間行cvp測定。⑦放置起搏器電極。⑧急救用藥。深靜脈置管的禁忌癥有∶①嚴重凝血功能障礙易出血和感染;②所選靜脈通路有梗塞和損傷;③大面積燒傷何必感染高熱時，避免引起敗血癥;④穿刺部位有炎癥，胸廓畸形;⑤嚴重肺部疾病劇烈咳嗽者，慎用鎖骨下靜脈穿刺;⑥不合作或躁動患者應給予鎮靜及適量麻醉劑;⑦極度衰竭的患者慎用［1］。

深靜脈置管出現穿刺失敗、導管異位、誤穿時的處理措施∶①穿刺失敗∶穿刺前要充分選擇血管，可有計劃地選擇導管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次性置管成功率。②導管異位∶穿刺前進行充分評估，包括預穿刺途徑，有無感染源，外傷史，手術史，放療史，靜脈血栓形成史，患者的配合程度和穿刺部位的壓力度。③誤穿∶熟練的穿刺技術可避免同一部位反復穿刺導致血管損傷或進入動脈，可減少置管引起的出血，血腫，也有部分患者因凝血功能差易出血，此時應壓迫止血30min，用食鹽500g壓迫12h，必要時靜脈滴注凝血酶原復合物等止血藥。若置管放置在股靜脈，應囑患者減少活動。

深靜脈置管常見并發癥及處理措施。①空氣栓塞∶空氣栓塞是一種嚴重并發癥，可以立即引起死亡，常發生于靜脈壓較低，輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此應于輸液瓶液體快輸完時及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個聯接點，進行必要的妥善固定，使之不漏氣或掉落。在更換輸液導管時應先阻斷靜脈留置管，待確保導管各接頭都連接好并無漏氣現象時，再打開留置管的阻斷閾。導管連接不緊密或導管撤除后是造成空氣拴塞的主要原因。如一旦發生，可讓病人左側臥位，用導管將氣泡從右室抽出;②靜脈炎∶置管早期出現的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激和機械性損傷有關，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內壁，手套上滑石粉末沖洗干凈，患者血管條件差，深靜脈置管收縮。導管在血管內異物刺激有關，后期出現的靜脈炎與化學及病人的特殊體質有關，如尖端不在中心靜脈內的導管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內放置過大的導管而引起靜脈炎，為化學性靜脈炎，PICC導管的靜脈炎局部治療為主，一般可通過抬高患肢、局部外敷中藥或外用消炎藥等治愈;如治療后3-4天無明顯療效，應當給予拔除導管［1］。③導管堵塞∶輸入藥物種類及輸血制品有關，常見于血凝塊堵塞靜脈，高營養時部分靜脈營養物質粘附于管腔內壁所致的堵塞，置管后所用導管均應接肝素帽，掌握正確的沖管技術，輸液前必須用肝素液沖管，合理安排輸液順序，注意藥物的配伍禁忌。④感染∶皮膚未經嚴格消毒、無嚴格無菌操作;穿刺部位外的周圍皮膚應經常擦洗，保持清潔、干燥、預防感染，嚴格無菌操作。5.氣胸∶這是最常見的并發癥，文獻報道發生率約為5%［2］，我們操作的發生率為2%，符合文獻報道發生范圍。對患者進行深靜脈置管發生氣胸，是由于穿刺針損傷胸膜后氣體進入胸膜腔所致，如一旦發生，要及時進行胸片檢查，如量少低于20%，且患者自覺癥狀不明顯，可進行觀察不必處理，一般可自行吸收;如壓迫面積大，應及時穿刺抽氣減輕壓迫癥狀，如處理無效應及時請胸外科會診，進行外科干預處理，挽救患者生命。

綜上，雖然深靜脈置管在搶救治療危重患者的過程中有其優點，但深靜脈置管畢竟是一種創傷性醫療操作，如果操作不慎、護理不當，也可造成嚴重的后果甚至致命。因此臨床上一定要嚴格掌握適應癥及禁忌癥，要由一定穿刺經驗的醫師選擇自己熟悉的穿刺部位嚴格無菌操作，術前一定要做好醫患溝通，得到患者及家屬的充分理解和配合，在醫療行為工作中，醫護人員應熟悉留置深靜脈置管過程中、過后可能發生的并發癥及處理措施，熟悉掌握無菌操作技術原則，加強責任心，細心觀察、護理，發現問題及時匯報、及時處理，才能更好地做好深靜脈穿刺管置留臨床工作，提高深靜脈置管的安全可靠性。

［1］譚冠先.經皮中心靜脈置管術基礎與臨床［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2007：47.

［2］韋軍民.老年臨床營養學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2011：86.

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1009-6019(2015)10-0080-02