內鏡下粘膜切除術治療11例直腸類癌

郭艷

(山西博愛醫院消化內科 山西 太原 030001)

內鏡下粘膜切除術治療11例直腸類癌

郭艷

(山西博愛醫院消化內科 山西 太原 030001)

目的：探討內鏡下粘膜切除術(EMR)治療直腸類癌的價值。方法：對11例經結腸鏡及超聲內鏡檢查診斷直腸類癌且瘤體直徑小于1.0 cm的患者采用內鏡下黏膜切除術(EMR)進行治療。結果：11例經術后病理及免疫組化均確診為直腸類癌。其中有1例發生術中穿孔，經鈦夾閉合創面保守治療后痊愈，11例均無出血、遲發出血及延遲穿孔等并發癥，術后病理均提示病灶側切緣、基地切緣干凈。術后隨訪至2013年5月，無1例復發或轉移。結論：對病變直徑小于1.0cm且浸潤深度未超出粘膜下層的直腸類癌，內鏡下粘膜切除術(EMR)是安全的、微創的、療效確切的治療方法。

直腸類癌;粘膜切除術;治療

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2014年5月我院共收治消化道類癌17例，其中男性11例，女性6例，年齡32～78歲，平均年齡63歲。17例病例中胃類癌2例為多點病灶，十二指腸球部、降部類癌各1例，闌尾類癌1例，直腸類癌12例，占總病例數的70.6%。12例直腸類癌病變均位于距肛門10cm內，為單發病灶，其中3例合并結腸多發息肉。11例直腸類癌病變直徑在0. 2～0.9cm，1例直徑1.2cm。臨床表現為腹痛、腹脹、大便習慣改變等，其中2例無臨床癥狀，為健康體檢時發現。11例病變直徑小于1.0cm的直腸類癌結腸鏡下表現∶直腸可見0.2～0.9cm黏膜下腫物突出腸腔，圓形或橢圓形，廣基隆起，表面光滑，色微黃或灰白，質地硬，活檢鉗推之可于黏膜下滑動。有9例行結腸鏡下病變活檢及免疫組化化驗，11例均行超聲內鏡(EUS)檢查，表現為直徑0.2～0.9cm，病變局限于粘膜肌層及粘膜下層，回聲均勻的低回聲或等回聲結節，未侵及固有肌層，且無周圍淋巴結轉移。同時經CT、X線檢查排除肝、肺等遠處轉移情況。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備∶化驗血常規、凝血功能、肝腎功能、輸血四項，行心電圖檢查，心肺功能評估，禁食及復方聚乙二醇電解質散腸道準備，簽署知情同意書，術前15分鐘肌注解痙靈20mg。

1.2.2 方法∶操作器械選擇OLYMPUS CF-H260AZI型電子腸，NM -200U-0423注射針，HX-600-135和HX-610-90金屬止血夾，ERBE ICC 200高頻電流發生器，OLYMPUS SD-210u-25型圈套器，對11例病變直徑小于1.0cm的直腸類癌患者行內鏡下黏膜切除術(EMR)治療，圈套切除后創面以1-2枚鈦夾閉合.

2.結果

11例行內鏡下黏膜切除術(EMR)的患者中，有1例發生術中穿孔，經鈦夾閉合創面保守治療后痊愈，11例均無出血、遲發出血及延遲穿孔等并發癥。術后病理及免疫組化均證實為類癌。光鏡下為小圓形、成角形排列成實體性或巢狀的異形細胞，核小而規則，病變侵及粘膜肌層及粘膜下層，固有肌層完整，病灶側切緣、基地切緣干凈。免疫組化SgA (+)4例，Syn(+)8例，CD56(+)8例，CDX-2(+)2例。術后隨訪3 mo-3年無1例發生復發或轉移。

3.討論

類癌是APUD瘤的一種，消化道最為常見。國外報道類癌發生在闌尾者最多，且多好發于闌尾遠端。小腸次之，直腸第三，胃和十二指腸相對少見，食管罕見［1］。但在我國，由于小腸疾病檢查手段的限制，而結腸鏡檢查廣泛普及，內鏡醫生對結直腸類癌認知度提高，直腸類癌檢出率也逐漸升高，直腸類癌日漸居消化系類癌之首［2］。本組病例中直腸類癌占同期經治消化道類癌的70.6%。直腸類癌生長緩慢，其惡性程度的主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學分化程度等。免疫組化檢查可對多種神經內分泌細胞標志物反應陽性，常用的有NSE、CgA、SYN、CK、CD56、S-100及5-羥色胺(5-HT)等。本組中免疫組化結果顯示直腸類癌中可同時有兩種以上陽性。研究表明，腫瘤惡性程度與大小顯著相關，腫瘤直徑≥2.0 cm者60%-80%轉移，1.0～1.9 cm者10%-15%轉移，＜1.0 cm者轉移不足2%。腫瘤直徑是否＞2.0 cm可作為判斷直腸類癌惡性度高低的關鍵性指標［3］。當病灶侵及深肌層時，轉移率也有明顯升高［4］。若腫瘤直徑≤1.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層，可行腸鏡下局部切除，切除方式以內鏡下黏膜切除術(EMR)為恰當［5］。內鏡下黏膜切除術(EMR)無論是選用透明帽法還是非透明帽法，病變粘膜下注射都是非常重要的環節。注射后抬舉征陽性常提示病變未突破粘膜下層，EMR完整切除病灶成功率大大增;若注射后抬舉征陰性多提示固有肌層受累，轉移率升高，行內鏡治療出血、穿孔等風險增加，完整切除病灶幾率降低，治療成功率降低，遠期效果相對較差。粘膜下注射應盡量充分，粘膜下注射液如生理鹽水、甘油果糖、靛胭脂、透明質酸鈉等各有所長，我院使用的是甘油果糖美蘭巴曲亭注射液，既可以良好地托舉分離黏膜下層與固有肌層，又可以及時止血，創造良好地操作空間及視野。鈦夾閉合創面可減少延遲性穿孔的發生［6］。超聲內鏡檢查可清晰顯示病變范圍，起源及浸潤深度，對直腸類癌治療方式的選擇提供了很大的幫助。本組11例行EMR治療的直腸類癌患者，術后無1例出現出血及延遲出血、延遲穿孔等并發癥，術后病理均顯示符合類癌，病灶基底切緣干凈，側切緣0.2 cm以上無類癌組織。術后隨訪3 mo-3年無1例發生復發或轉移。

既往認為手術切除是治療類癌唯一有效的方法，但是隨著內鏡治療技術的不斷提高，直腸類癌的內鏡治療相較手術操作簡單、創傷小、花費少、術后處理簡單、并發癥少且療效確切，故對于腫瘤直徑 ≤1.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層的直腸類癌，內鏡下粘膜切除術(EMR)是安全的、微創的、療效確切的治療方法。

［1］程天明，秦和平.消化道類癌的診治現狀［J］.現代消化及介入診療，2010，15(3)：184-187.

［2］陸品相，鄭榮貴，陸立平，等.消化道類癌的診斷和治療［J］.中國內鏡雜志，1999，5(4)：8-10.

［3］Soga J.Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract：an analysis of 1914 reported cases［J］.Cancer，2005，103(8)：1587-1595.

［4］王寶貴，丁慶剛，梁寒，等.消化道類癌的診斷與治療及預后分析［J］.中華胃腸雜志，2004，7(4)：295-297.

［5］Jung IS，Ryu CB，Kim JO，et al.Rectal carcinoid treated by EMR［J］. Gasrtointest Endosc，2003，58(2)：253-255.

［6］Pasha JN，Austin GA，Keith RN，et al.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy：systematic review of randomizzed，controlled trials［j］.Dis colon rectum，2004，(47)：1837 -1845.

R735.3+5

B

1009-6019(2015)10-0125-01