每周奧沙利鉑同期放化療與單純放療比較治療Ⅱ期鼻咽癌的近期療效觀察

陳雁秋 林清 黃景彬 陳潔 容景瑜

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部腫瘤，尤以華南地區及香港地區發病率較高，又被稱為“廣東癌”。放射治療一直是鼻咽癌的主要治療手段。然而，單純放射治療鼻咽癌的5年生存率僅在50%左右，治療失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移[1]。目前放化綜合治療研究多集中在局部晚期鼻咽癌的治療，同期放化療±輔助化療已經成為局部晚期鼻咽癌的標準治療模式。而對早期鼻咽癌，特別是Ⅱ期鼻咽癌是否需要給予化療沒有統一的定論。2010年《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》中，認為對于T2N0M0的病例，目前缺乏化療可以使其療效獲益的有力證據，建議單純放療；對于T1-2N1M0是否需要化療目前仍存在爭議，單純根治性放療或同期放化療±輔助化療均可采用，建議進行前瞻性隨機臨床研究明確化療的作用[2]。本研究設計了每周奧沙利鉑同期放化療與單純放療比較治療Ⅱ期鼻咽癌的臨床研究，以探討此聯合方式在治療Ⅱ期鼻咽癌的療效作用，并同時研究其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2014年1月在佛山市順德區中醫院住院治療并經病理學確診的60例Ⅱ期鼻咽癌患者（08分期）為研究對象。按照隨機分組的原則，將入組病例時間先后編號，應用隨機數字表隨機分配到同期放化療組和單純放療組，每組各30例。

入組標準：（1）經病理學確診的鼻咽癌患者；（2）初治患者，入院前未經治療；（3）按中國鼻咽癌2008分期，參考MRI或CT結果，選取Ⅱ期鼻咽癌患者；（4）Karnofsky 評分≥70 分；（5）白細胞計數＞4.0×109/L,血紅蛋白≥90 g/L,血小板＞100×109/L，轉氨酶≤正常值上限的2.5倍，血肌酐正常;（6）患者簽署知情同意書。

1.2 方法 同步放化療組患者放療期間給予奧沙利鉑70 mg/m2Ⅳdrip，每周1次，連續6周，化療與放療同1天開始。化療前使用5-羥色胺受體拮抗劑及地塞米松等預防胃腸道反應。2組患者均采用高能直線加速器產生的6 MV X射線作為放射源，劑量率2 Gy/min。體位固定采用與患者相適應的面膜固定。所有患者均先設面頸聯合野和下頸切線野，采用高能X線外照射，3600 cGy/18 F/3～4周，其后避開脊髓，縮野改用面頸分野+上頸β線野+下頸前切線野或面頸分野+頸切線野，個別咽旁嚴重侵犯者加用咽旁野推量8～10 Gy，總量原發灶7000 cGy,頸部50～60 Gy，頸淋巴結陽性區域可加量至66 Gy。

1.3 療效評價標準 本臨床研究中腫瘤的近期療效按照WHO頒布的可測量病灶WHO療效測量指標進行評價。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）及疾病進展（PD）。治療期間每周用間接鼻咽鏡檢查鼻咽腫物，同時測量頸部淋巴結的退縮情況。放療后第1年每3個月隨訪1次，每年做2～3次全面檢查(包括實驗室檢查指標、胸片、腹部超聲、鼻咽及頸部CT或MRI等)。

1.4 毒性反應評價 根據治療期間所記錄的血常規、肝腎功能、皮膚粘膜反應、消化道反應等評價急性不良反應。不良反應按照抗腫瘤藥物急性與亞急性毒性反應分級標準（WHO）及RTOG急性放射損傷分級標準進行評價。

1.5 統計學方法 應用SPSS 10.0統計軟件進行運算，2組近期療效及毒性反應的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從2012年4月～2014年1月，共有60例患者入組，其中同期放化療組30例，單純放療組30例，2組患者臨床特點均具有良好可比性。全部患者均按計劃完成治療，隨訪至2014年5月，隨訪率100%。

2.1 近期療效 分別對2組療效進行評價。所有60例患者均可鼻咽部療效評價，在同期放化療組，完全緩解率為90.6%，單純放療組完全緩解率為82.1%，2組比較，差異無統計學意義。53例患者可進行頸部淋巴結療效評價，在同期放化療組，完全緩解率為88.9%，單純放療組完全緩解率為65.4%，2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05)。

2.2 毒性反應 2組急性毒性反應基本相似，主要表現為白細胞下降、惡心嘔吐及口咽粘膜反應，2組均未出現IV度毒性反應。同步放化療組白細胞減少較單純放療組要多，多以II度為主，但差異無統計學意義。同步放化療組與單純放療組III級口咽粘膜反應發生率分別為37.5%與28.6%，2組比較，差異無統計學意義。同期放化療組惡心嘔吐顯著較單純放療組多（P＜0.05），但多為I、II度，無因為胃腸道反應需要輸液的患者。可見，同期每周奧沙利鉑化療，并未顯著增加放療的急性局部毒性反應。所有不良反應經對癥治療，患者均能良好耐受。

3 討論

鼻咽癌是我國較常見的頭頸部腫瘤，尤以華南地區及香港地區發病率較高，因此，鼻咽癌又被稱為“廣東癌”。放療為其首選的治療方式。既往評價早期鼻咽癌的療效多以整體的I、II期進行評價，并認為這期的患者采用單純放療可取得滿意療效。盡管目前早期鼻咽癌療效提高已到達瓶頸，但是通過對早期鼻咽癌的分層分析，進一步尋求早期鼻咽癌患者的個體化治療方案仍很有意義。

T與N分期是早期鼻咽癌影響預后的重要因素。我國鼻咽癌2008分期中II期鼻咽癌包括T1-2N1M0及T2N0M0期。在Ⅱ期鼻咽癌是否需要給予化療沒有統一的定論。NCCN 2010版鼻咽癌治療指南對于T2N0M0及T1-2N1M0患者推薦采用同期化放療+輔助化療，但是該指引是建立于組間研究0909實驗中入組病例中部分Ⅲ期患者（AJCC第四版分期）降級為AJCC第七版分期的Ⅱ期患者，缺乏有力的循證醫學證據支持。在2010年《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》中，認為對于T2N0M0的病例，目前缺乏化療可以使其療效獲益的有力證據，建議單純放療；對于T1-2N1M0是否需要化療目前仍存在爭議，單純根治性放療或同期放化療±輔助化療均可采用，建議進行前瞻性隨機臨床研究明確化療的作用。2011年中山大學腫瘤防治中心麥海強教授發表了第一個比較同期化放療與單純放療對Ⅱ期（包括T1-2N1M0或T2N0M0伴咽旁間隙侵犯）鼻咽癌療效的前瞻性隨機對照Ⅲ期臨床試驗，肯定了同期化放療在Ⅱ期鼻咽癌治療中的重要地位。結果顯示，以順鉑為基礎的同期化放療方案改善了Ⅱ期鼻咽癌患者的預后，使其總生存率、無進展生存率及無遠處轉移生存率的絕對獲益分別為8.7%、10.1%、10.9%[3]。但是順鉑為基礎的同期化放療的急性毒性反應與單純放療相比較，患者胃腸道反應大，骨髓抑制較重，放療毒性反應增加，耐受性較差[4]。

奧沙利鉑是第三代的鉑類化療藥，與順鉑相比有更廣譜的抗癌活性且無交叉耐藥性，在頭頸部腫瘤治療方面同樣有效，其毒性反應與順鉑相比，胃腸道反應、血液學毒性都要輕[5-6]，而且奧沙利鉑的這些毒性反應與放療毒性沒有重疊。Zhang等報道了奧沙利鉑應用于局部晚期鼻咽癌同步放化療的一個Ⅲ期臨床研究，結果顯示，同期放化療組有更好的生存優勢，而且不良反應小，血液毒性輕，與單純放療組相比，差異無統計學意義，胃腸道反應也比順鉑方案要輕，患者耐受性良好[7]。這也是我們研究選擇奧沙利鉑作為同步放化療方案的原因。本研究應用每周奧沙利鉑同期化療方案聯合放療治療II期鼻咽癌，試驗組和對照組鼻咽部腫物的完全緩解率分別為90.6%及82.1%，差異無統計學意義；頸部淋巴結的完全緩解率分別為88.9%及65.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）；同期予以每周奧沙利鉑化療，并未顯著增加放療的急性局部毒性反應，患者可良好耐受。

綜上所述，每周奧沙利鉑單藥方案同步放化療能進一步提高II期鼻咽癌的近期療效，同時未顯著增加不良反應，值得推廣應用。由于隨訪時間尚短，每周奧沙利鉑同步放化療方案的遠期療效評價還有待進一步隨訪觀察。

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