甲狀腺病人的術(shù)后護(hù)理

楊敏

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附同濟(jì)和醫(yī)院 湖北 武漢 430030)

1.病例分析:姓名，小波珠，床12 床性別性，年65 歲，住院1124323職業(yè)農(nóng)民，民族漢族居住地，九寨溝縣大錄鄉(xiāng)芝麻村。患者因"發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺包塊3 +年"入血管外科。于2013.01.23 在全麻下行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)中見(jiàn):雙側(cè)見(jiàn)甲狀腺Ⅲ腫大，左側(cè)甲狀腺下極達(dá)胸腔上縱膈，主支氣管受壓并向右側(cè)偏移雙側(cè)甲狀腺可見(jiàn)彌漫實(shí)性結(jié)節(jié)影，左葉大者直徑約4cm，右葉大者直徑約4cm，術(shù)中冰凍提示雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中出血約500ml，手術(shù)順利。因患者頸部包括體積大，壓迫氣管時(shí)間長(zhǎng)，故術(shù)后轉(zhuǎn)入我科室

入科查體:來(lái)時(shí)麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.15cm，對(duì)光反射遲鈍。T36.2，P88 次/分，R15 次/分，BP152/70mg。氣管插管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，頸部傷口敷料清潔干燥，切口正中可見(jiàn)一血漿引流管固定在位外接負(fù)壓吸引。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?PCO2:6.3KPA 后立即予以氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)予以止血，維持水電解質(zhì)平衡，抗感染等處理。密切觀察病情變化

2.甲狀腺解剖生理，甲狀腺(thyroid)分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹:即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內(nèi)側(cè)有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動(dòng)作時(shí)，腺體隨之上下移動(dòng)。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀脈。

甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈的分支)和甲狀腺下動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈的分支)。甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都互相吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結(jié)扎了兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈，但并不會(huì)造成殘留甲狀腺的血液供應(yīng)障礙。甲狀腺有3 條主要靜脈:即甲狀腺上、中、下靜脈……甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈:甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。

甲狀腺功能及調(diào)解，甲狀腺的主要功能:攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素，甲狀腺素:調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)和能量代謝、加速全身細(xì)胞的氧化過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機(jī)體代謝率。同時(shí)，對(duì)促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育也有重要作用。

3.甲狀腺瘤的概述:最常見(jiàn)良性腫瘤，有完整的包膜。多見(jiàn)于40 歲以下的女性，按形態(tài)學(xué)分為:濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，以前者多見(jiàn)多數(shù)無(wú)不適癥狀常無(wú)意間發(fā)現(xiàn)圓形及橢圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)表面光滑、邊界清、包膜完整、無(wú)痛、隨吞咽上下移動(dòng)質(zhì)地柔軟、囊性者質(zhì)韌，生長(zhǎng)緩慢、囊壁破裂時(shí)瘤體短期內(nèi)增大伴腫脹。

4.護(hù)理措施。

4.1 焦慮

4.1.1 術(shù)后:保持舒適的體位給予抬高床頭30 -45°，以減少面部腫脹改變體位、咳嗽時(shí)手扶頭部，以減少震動(dòng)及保持舒適體位，減少疼痛及影響傷口愈合

4.1.2 遵醫(yī)囑予以地佐辛im 給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。

4.1.3 做好心理護(hù)理評(píng)價(jià)患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理

4.2 潛在并發(fā)癥。

潛在并發(fā)癥:

4.2.1 呼吸困難及窒息

24 日12:30 試脫機(jī)中病員主訴心累，SPO2 下降至85%，HR130 次/分，BP 增高至203/103mmHg，考慮患者發(fā)生心源性哮喘，立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸，控制輸液速度，給予甲強(qiáng)龍降低毛細(xì)血管通透性，利尿，硝普鈉擴(kuò)管降壓，丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜等搶救

病情觀察，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察spo2、T、P、R、B 及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)通知醫(yī)生、配合搶救。體位抬高床頭30° ～45°，利于呼吸及引流，引流管 妥善固定，保持通暢，有效引流，觀察引流的量、顏色、性質(zhì).引流目地是為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時(shí)清除引流切口內(nèi)的積血。急救準(zhǔn)備急救箱備氣切包及無(wú)菌手套，以備急用急救配合 對(duì)血腫所致呼吸困難及窒息者:剪開(kāi)縫線、敞開(kāi)傷口、迅速除去血腫結(jié)扎血管。如無(wú)改善應(yīng)氣管切開(kāi)、吸氧;待好轉(zhuǎn)后送手術(shù)室進(jìn)一步止血處理。喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，遵醫(yī)囑給予大劑量激素，如DXM30mg ivgtt，如無(wú)好轉(zhuǎn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)

4.2.2 出血

常發(fā)生于術(shù)后48h 內(nèi)表現(xiàn)為頸部迅速腫大、呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息

術(shù)后傷口適當(dāng)加壓包扎，給予斜坡臥位，利于呼吸，減輕頸部切口張力，避免劇烈咳嗽及動(dòng)作過(guò)大等，以免傷口裂開(kāi)，出血進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食

觀察傷口滲血及有無(wú)出血及呼吸情況，床邊常規(guī)備氣切包，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生積極協(xié)助搶救

4.2.3 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷

鼓勵(lì)患者術(shù)后發(fā)音，主要有無(wú)音調(diào)降低聲音嘶啞，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)對(duì)癥處理喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷- - -喉粘膜感覺(jué)喪失所致反射性咳嗽消失- -- -進(jìn)食、飲水時(shí)- - - - -誤咽和嗆咳，故應(yīng)觀察病人進(jìn)食的情況及對(duì)癥護(hù)理

4.2.4 手足抽搐

測(cè)血鈣的監(jiān)測(cè) 限制肉、蛋、乳類等含磷高的食物以免影響鈣的吸收口服鈣劑，有效口服雙氯蘇固醇提高血鈣立即靜推10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10 -20ml

4.3 保持引流通暢，避免因引流管堵塞導(dǎo)致頸部淤血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。遵醫(yī)囑霧化吸入，及時(shí)有效的吸痰。因疼痛不敢或不愿咳嗽者遵醫(yī)囑給予止痛劑

5.健康教育。做好心里護(hù)理，保持良好的心態(tài)為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后三個(gè)月。飲食上鼓勵(lì)進(jìn)食海帶、紫菜等含碘豐富的海產(chǎn)品，告知病人碘是甲狀腺素合成的必需成分，可改善甲狀腺腫癥狀定期隨訪，不適隨診，預(yù)防復(fù)發(fā)

6.小結(jié):病員于2013 年1 月23 日16 時(shí)10 分于手術(shù)室平車推入我科，帶入氣管插管一根，頸部血漿引流管一根。如我科后立即予以導(dǎo)管內(nèi)吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，同時(shí)予以抗感染，止血，祛痰，補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。入我科期間，無(wú)喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺激素水平等問(wèn)題。于2013 年1 月26 日9 時(shí)20 分糖皮質(zhì)激素霧化后予以拔管，拔管后無(wú)不適。于2013 年1 月26 日14 時(shí)30 分轉(zhuǎn)入血管外科。