脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析

黃民贊

脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析

黃民贊

目的 總結分析脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的具體原因。方法 選擇30例脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的患者為研究對象，分析其骨折程度、復位方法、術后康復等臨床資料，總結分析其復位效果不佳的具體原因。結果 30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，8例患者關節面中心凹陷，5例患者骨折內外平臺與骨干間失去連續性，3例患者植骨不實導致螺釘固定時引發關節面剪切移位，2例患者骨折塊復位墊起不足，1例患者合并脛骨髁間棘骨折的損傷，1例患者骨折端填塞過多植骨導致骨折分離移位。結論 脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的主要原因包括手術切口位置、關節面恢復、骨折復位、關節塌陷植骨、術后感染與否、內固定方法等因素有關，骨科醫護工作人員要提高警惕，給予針對性的預防措施，促進患者恢復。

脛骨平臺骨折；手術復位；效果不佳；原因分析

脛骨上端與股骨下端形成膝關節，脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關節的重要負荷結構，一旦發生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節炎改變[1]。由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時常發生韌帶及半月板的損傷。脛骨平臺是一種標準的關節內骨折，該類骨折預后好壞將直接影響膝關節功能，治療不當或遺漏還可能引起膝關節不穩定、畸形等，從而造成關節功能障礙?，F將廣西貴港市第二人民醫院收治的30例脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的患者資料情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月期間廣西貴港市第二人民醫院收治的30例脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的患者為研究對象，其中男18例，女12例；年齡25～58歲，平均年齡（46.8±1.2）歲；左側骨折13例，右側骨折17例；致傷原因：墜落傷12例、交通事故傷10例，運動損傷8例；Schatzker分型為：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例、Ⅴ型4例、Ⅵ型2例。

1.2 方法 回顧分析患者的臨床資料，重點總結骨折程度、感染與否、術后恢復情況、手術切口位置、骨折形態、受傷機制、關節面恢復、骨折復位、關節塌陷、內固定情況等?？偨Y手術失敗和患者創傷愈合不理想的原因所在。

2 結果

(1)30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外側移位，7例患者同時存在骨折塊向外移位和移位骨折塊關節面骨質壓縮。(2)8例患者關節面中心凹陷，5例患者骨折內外平臺與骨干間失去連續性，3例患者植骨不實導致螺釘固定時引發關節面剪切移位，2例患者骨折塊復位墊起不足，1例患者合并脛骨髁間棘骨折的損傷，1例患者骨折端填塞過多植骨導致骨折分離移位。

3 討論

脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導，共同作用于膝部，由于側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折[2]。當暴力直接打擊膝內側或外測時，使膝關節發生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺骨折手術復位滿意的3個要素包括：關節面解剖復位、塌陷骨折復位、堅強內固定[3]。因為脛骨平臺解剖結構復雜使其解剖復位存在一定難度，這對骨科醫生也是一項挑戰。對于手術復位不佳的脛骨骨折患者的臨床資料分析發現其復位效果受多種因素影響[4]。本組分析發現，脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的主要原因在于移位骨折塊自身存在壓縮、關節面中心凹陷、植骨不實、忽視了合并損傷等。

3.1 移位骨折塊自身存在壓縮 30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外側移位，7例患者同時存在骨折塊向外移位和移位骨折塊關節面骨質壓縮。這類患者雖然手術復位后外表皮質平整，但關節面尚未平整，就會出現骨折塊朝向關節中部翻轉征象。這種常見的臨床現象往往被忽視[5]。還有另外一種表現就是關節面中心凹陷，本組共有8例，其中Ⅱ型1例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、Ⅴ型2例。這類患者臨床表現為關節面塌陷連續性雖然恢復，但關節面中心仍然凹陷。導致關節面凹陷的骨折都有一個相同點：與脛骨棘相連部分關節面會向關節面塌陷的方向旋轉，而這部分關節面在手術復位過程中是最容易被忽視的[6]。

3.2 單外側鋼板將兩側平臺固定 本組共有5例，此類骨折內外平臺與骨干間失去了連續性，從而缺乏力線標志。單側鋼板固定三處的方案容易導致關節面不平整或者整體傾斜。此時，若骨塊內還有塌陷壓縮則不僅固定無線，同時還不能提高有效支撐。

3.3 植骨不實導致螺釘固定時引發關節面剪切移位 本組共3例，脛骨平臺骨折后塌陷部位都存在一定程度骨質壓縮，手術復位過程中撬起塌陷部位時導致關節面缺損，骨缺損部分需要人工植骨或自體骨植骨。由于存在矢狀面骨折，所以難以完全壓實植入的骨質。即便植骨被壓實也難以與原本骨質相抗衡。這種植骨不實將會引起以下不良反應：（1）在擰緊垂直于骨折線的固定螺釘時，因為骨折端擠壓作用可導致手術復位良好的關節面出現二次移位；（2）術后關節活動時可因關節面壓力作用而導致晚期關節面塌陷。

3.4 骨折塊復位墊起不足 本組共2例，主要表現包括移位骨折塊復位不佳，而關節面出現臺階征，出現膝內翻或外翻，因為骨折塊遠端皮質骨出現骨折缺損，缺失了復位標準。

3.5 忽視合并脛骨髁間棘骨折的損傷 本組共1例，因為脛骨髁間棘骨折而占據了一部分外側脛骨平臺關節面，所以手術復位不穩定，在軸向應力下股骨外髁出現滑向內側趨勢和脛骨外髁朝向外上方脫位。復位鋼板難以保證這類骨折損傷手術復位位置。

3.6 骨折端填塞過多植骨導致骨折分離移位 本組共1例，尤其是存在額狀面骨折時，后側骨塊難以固定或螺釘難以固定碎裂骨塊時，充填的植骨塊可導致骨折移位。

此外，臨床上最為常見的是X線未充分顯示部分骨折中被壓縮部分而被醫師漏診，尤其是早期病理中這種現象更為常見[7]。還有一種原因是多數傾向于雙側鋼板固定能提高療效，關節面下骨質壓縮而使得手術復位失去標準，尤其是遇到與脛骨棘相連部分關節面同脛骨棘同時發生旋轉和塌陷時，手術中更不會想到將脛骨棘一起撬起植骨不實或固定螺釘過緊等是導致骨折二次塌陷或移位的主要原因[8]。多數脛骨平臺骨折患者同時存在關節面塌陷和矢狀面劈裂骨折，植骨時難以壓實。

綜上所述，鑒于脛骨骨折的復雜性，為獲得良好的手術復位效果，手術前應仔細進行X線檢查和分析，必要時進行CT重建，掌握骨折詳細情況，在復位手術中要警惕上述可導致復位效果不佳的情況發生，并加以預防，最大程度地保證獲得解剖復位，促進患者術后關節功能恢復。

[1] 顧龍殿，何家文，吳良浩，等.雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3)：185.

[2] 肖宏韜.不同內固定方法在schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折中的應用對比[J].中外醫學研究，2012，10(2)：43-44．

[3] 蔡國平，熊敏，劉德昌，等.雙切口內外側支撐鋼板治療schatzkerW型脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18(l2)：991-993.

[4] Thomas PR，Christoph S.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle[J].Clin J Orthorp Traum，2003，3（5）：212.

[5] 湯發強，胡世平，陳祖星，等.脛骨平臺骨折手術治療效果不佳原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(9)：762.

[6] 蔣衛華.不同固定方式對脛骨平臺骨折的療效對比研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（12）：113-114.

[7] 葉技鋒.48例脛骨平臺骨折手術治療臨床分析[J].當代醫學，2012，18（16）：101-102.

[8] 張國柱，蔣協遠，王滿宜.CT掃描對脛骨平臺骨折分型及治療的影響[J].中華創傷骨科雜志，2006，8(4)：326-329．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.019

廣西 537132 廣西貴港市第二人民醫院（黃民贊）