關節鏡下髕外側支持帶松解內側支持帶重建治療復發性髕骨脫位

安無可

【摘 要】 目的：探討關節鏡下髕外側支持帶松解，內側支持帶重建治療復發性髕骨脫位的手術方法和它的療效。 方法：對28例復發性髕骨脫位患者采用內側髕股韌帶重建同時在關節鏡下常規進行外側支持帶松解。并且對患者進行影像檢查和膝關節功能評分。 結果：28例患者術后都獲隨訪，隨訪16-54個月，平均為29個月，均未再次發生髕骨脫位復發。 結論：采用關節鏡輔助下重建內側髕股韌帶聯合外側支持帶松解來治療復發性髕骨脫位能取得良好效果。

【關鍵詞】 關節鏡 ?髕外側支持帶松解 ?內側髕股韌帶 ?重建 ?復發性髕骨脫位

復發性髕骨脫位是一種比較常見的臨床疾病，青少年和年輕運動員常患此病，嚴重的影響了患者的日常生活和我國的運動水平。以往治療髕骨脫位的方法有很多，包括脛骨結節內移，近端力線重排，內側關節支持帶緊縮，股骨滑車成形等等，但是每種治療方法都存在著一定的缺點。防止髕骨外移的主要結構是內側髕股韌帶。髕骨脫位常伴有內側髕股韌帶的損傷。因此近年來修復或重建內側髕股韌帶已經成為了治療復發性髕骨脫位的重要方法之一。重建內側髕股韌帶有利于恢復關節的穩定性，對于避免或減緩關節軟骨損傷有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年1月至2013年12月四年間共收治28例復發性髕骨脫位的患者，其中男性患者11例，女性患者17例;年齡為l5～27歲，平均年齡為22.7歲。致傷原因大多是撞擊傷和車禍傷以及體育訓練傷。患者左膝13例，右膝15例，患者皆是受傷后半年到兩年內手術，均有過至少3次的髕骨脫位復發病史，患者的膝關節不穩定和有突然打軟腿和無力，經常摔倒等癥狀。恐懼試驗為陽性，髕骨傾斜試驗以及髕股關節研磨試驗均顯示陽性陽性。CT掃描和髕骨軸位x射線平片顯示髕骨向外傾斜并伴有脫位。Q角男性患者<15°為5例，>15°為6例。女性患者<20°為8例，>20°為9例。

1.2 手術方法

令患者仰臥，大腿部分綁縛止血帶，將鋪巾（包括防水單）進行常規的消毒。首先要建立標準的關節鏡入路開始診斷性的關節鏡檢查，觀察是否存在半月板等損傷和是否有游離體的存在，并做出相對應的處理，而且要注意髕骨有無在股骨滑車內。建立外上通路并將髕骨外側支持帶遠端松解，通過外側通路將髕骨近端松解，憑借在關節鏡下查看髕骨活動軌跡以及髕骨傾斜性試驗來做出判斷髕骨外側支持帶是否合適進行松解。隨后在髕骨內側緣和股骨內收肌結節處分別做出2cm的切口，于髕骨內側切口內沿著髕骨內側緣銳性切開內側支持帶和殘余的MPFL髕骨止點，并且顯露骨面，因為MPFL為關節囊外組織，所以要注意要讓關節囊完整。在髕骨內側緣的中點擰入一枚錨釘，于髕骨內上角（髕骨內上1/3處）擰入第二枚錨釘，將自體半腱肌對折中點的兩邊各與第一枚和第二枚錨釘縫合，來完成髕骨解剖點的重建，之后經過深筋膜下將半腱肌的兩端引到股骨內收肌結節處，在內收肌結節和股骨內上髁之間的中點，打入帶孔導針并且用適合的空心鉆制作股骨隧道，將自體半腱肌的兩端引導進入股骨隧道，暫時不進行固定，命助手牽拉半腱肌尾端的牽引線，手術者外推髕骨直至推達2/4，進行全范圍的被動活動膝關節處，如果髕骨的活動軌跡正常，沒有內外傾斜，于屈膝6O-90度位，進行擠壓釘股骨端肌腱，再次進行關節鏡檢查，然后沖洗切口，縫合。手術后膝關節伸直位用支具進行固定，一個月內每天可除掉支具進行0-90度的鍛煉，一個半月時可以進行全范圍膝關節的鍛煉，并且可以除掉支具進行負重行走，三個月時可以進行慢跑等輕度鍛煉，六個月時可以進行正常的體育鍛煉。

2 結果

手術后28位患者分別在1個月，3個月，半年，1年，2年以及最終治療結束時進行隨訪，平均隨訪時間為21.7個月（16-44個月）。28位患者在最終隨訪時進行了膝關節查體髕骨穩定性檢查和CT檢查以及lysholm評分。同時進行了詳細的病史詢問，并且確定是否有有關髕骨再脫位和髕骨不穩的感覺。患者的客觀評估了髕骨關節摩擦音感，髕骨異常活動以及髕骨外推，還包括恐懼試驗，膝關節活動度以及肌肉力量測量。28位患者手術后都沒有出現過髕骨再脫位，也無髕骨錯動或者半脫位的感覺，患者的0度和屈膝30度位髕骨外推試驗以及外推恐懼試驗都為陰性。所有的患者都可以在髕骨內側觸及條索狀的韌帶結構，28位患者對術后的結果都表示滿意。患者手術后都沒有出現感染或者神經血管損傷，所有患者在進行手術后1年隨訪時屈伸膝活動都恢復正常，而且能夠進行完全下蹲。

3 討論

復發性髕骨脫位在臨床上是非常常見的膝關節損傷，患者經常有一種或者多種膝關節解剖結構的異常，例如股骨滑車發育不良、內側支持帶松弛、髕腱止點偏外等等，經常在輕微地外力作用下容易發生脫位，因為內側支持帶損傷愈合能力差，傷后容易發生松弛，由此導致控制髕骨向外側脫位的能力會下降，大概有50%的患者出現了復發性髕骨脫位。這幾年來由于人們對膝關節靜態穩定結構的認識逐漸加深，漸漸認識到了內側支持帶是主要防止髕骨向外側脫位的內側軟組織結構。我們在治療中取得良好療效的同時，應當注意下列幾點：（1）嚴格了解其適應癥，這類手術比較適用骨性解剖不是很嚴重的病例，并不適合嚴重的股骨滑車發育不良的病例，如果患者嚴重的股骨外髁發育不良，而期初沒有股骨滑車成型，會造成重建的內側支持帶因為應力過大而松弛，導致髕骨脫位復發。另外此手術也不適用于固定性髕骨脫位以及習慣性髕骨脫位。（2）股骨和髕骨重建點要準確，股骨側點在股骨內收肌結節和股骨內上髁之間的淺溝，可以稍微偏遠，不可以偏近，否則因為重建的韌帶等長性差而致使膝關節屈曲受到限制或者發生松弛。髕骨重建點在髕骨中點近端以上。（3）外側支持帶松解需要適當，可以根據在關節鏡下觀察的髕骨外移程度以及髕骨傾斜試驗來進行判斷，髕骨向上傾斜需要達到60-90度。（4）對于膝關節Q角>20度的患者，應當進行常規行脛骨結節內移，否則也會容易重新使重建的髕骨股骨韌帶因為承受過大的應力，而發生松弛，致使手術失敗。

4 結語

關節鏡下髕外側支持帶松解，內側支持帶重建治療復發性髕骨脫位的手術，的方法簡單有效，手術創傷小，其復發率低，能夠明顯改善髕骨穩定性，是治療復發性髕骨脫位的良好治療方法。

參考文獻

[1]騰躍，趙金衷.復發性髕骨脫位手術治療進展[J].國際骨科學雜志，2008，1（29）：21.

[2]陳建軍，李超，代群.聯合手術治療髕骨脫位[J].巾同矯形外科雜志，1998，4：339-340.

[3]蔡海康，湯杰，張銀網.半腱肌移植重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（12）：1112-1113.