醫(yī)院病案檔案的自動化管理體會

金燕玲

(內(nèi)蒙烏海市人民醫(yī)院病案科 內(nèi)蒙古烏海 016000)

醫(yī)院病案檔案的自動化管理體會

金燕玲

(內(nèi)蒙烏海市人民醫(yī)院病案科 內(nèi)蒙古烏海 016000)

醫(yī)院病案檔案的自動化使用改變了病案借閱、復(fù)印、封存的方式、工作流程等多方面，使病案信息在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)病案信息資源共享，提高了工作實效。本文將探討醫(yī)院病案信息化的特點，分析醫(yī)院病案檔自動化管理存在的問題，并提出解決問題的方法。

醫(yī)院病案;辦公自動化;管理現(xiàn)狀

隨著信息化時代的來臨，醫(yī)院的病案管理也面臨著新的挑戰(zhàn)［1］。從目前醫(yī)院的病案管理現(xiàn)狀來看，還存在著一些弊端，需要通過標(biāo)準(zhǔn)化計算機(jī)管理流程，來彌補(bǔ)不足使醫(yī)院的病案信息管理規(guī)范化。

1.醫(yī)院病案信息化的特點

1.1 工作效率大大提高

根據(jù)醫(yī)院電子病案的信息化管理功能與作用，使病案歸檔工作在程序上更合理、科學(xué)，借閱、查詢、檢索利用更快捷、方便，利用信息化手段，幫助病案管理員簡化工作流程，降低勞動強(qiáng)度，大幅度提高工作效率［2］。

1.2 對病案管理人員的要求更高

隨著網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)時代的來臨，在病案管理領(lǐng)域，對病案人員的業(yè)務(wù)、技術(shù)及操作技能等知識提出了新的要求，傳統(tǒng)的手工作業(yè)已不能滿足信息化的需求。因此，掌握電子化病案管理的新技術(shù)刻不容緩，病案的自動化管理將利用現(xiàn)代化的計算機(jī)管理模式，實現(xiàn)醫(yī)院病案信息化的管控目標(biāo)。

1.3 病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)院按照《電子病歷書寫規(guī)范》要求，在自動化的病案管理中，以國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》［3］和2013年11月20日國家衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》［4］為基礎(chǔ)，都建立了統(tǒng)一的科學(xué)依據(jù)，規(guī)范了自動化的病案管理。

1.4 醫(yī)院病案的存儲方式多樣化

醫(yī)院的信息化管理使病案的存儲方式從單一的紙質(zhì)，發(fā)展到電子文本、圖像或影像等多種實物載體，不僅存儲方式多樣化，讀取方便、快捷，不易損壞穩(wěn)定性強(qiáng)易于傳遞，而且減少了病案存儲的空間，擴(kuò)大了病案存儲的范圍和內(nèi)容，保證病案的完整性，滿足病案保存不少于30年的要求。

1.5 實現(xiàn)一定范圍內(nèi)病案信息資源共享

病案的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，極大地提高了病案利用率和病案工作的質(zhì)量控制，對所查閱病案的信息，在很短的時間內(nèi)就能獲得，縮小了時空的范圍，病案信息的動態(tài)化管理通過網(wǎng)絡(luò)得以實現(xiàn)。

1.6 病案信息的質(zhì)控模式快捷、方便

醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)涵蓋了病案管理的質(zhì)控功能，病案科質(zhì)控管理人員在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時都能質(zhì)控和監(jiān)督病案信息的質(zhì)量，給醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療院管理人員及其他使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。

2.醫(yī)院病案信息化管理存在的缺陷

2.1 患者病案信息的個人隱私存在隱患

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》明確了患者的隱私權(quán)，由于電子文件不具有特定的字跡、簽名等特殊標(biāo)識，易于修改，保密性弱，所以電子病歷的安全涉及到醫(yī)院的醫(yī)療安全和患者隱私，安全性、保密性極為重要。

2.2 病案歸檔管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)

由于紙質(zhì)病案保存不少于30年［5］，有些電子打印的病歷，時間久了就會字跡不清楚，同時，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)不斷更新升級，數(shù)據(jù)容易丟失或出現(xiàn)錯誤信息，給借閱、復(fù)印帶來不便。

2.3 信息化系統(tǒng)存在弊端

醫(yī)院的信息化系統(tǒng)管理人員缺乏醫(yī)療專業(yè)的知識，軟件開發(fā)水平參差不齊，部分軟件產(chǎn)品質(zhì)量次，病案管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他管理系統(tǒng)集成度差，為臨床實際需要考慮的少或根本沒考慮，病案質(zhì)量管理與臨床醫(yī)生的手術(shù)、操作管理缺乏貫通性。

2.4 病案管理人員與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)人員溝通不到位

由于專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的不同，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)工程人員只管按照流程進(jìn)行安裝，維護(hù)方面與病案管理人員、臨床醫(yī)生缺乏溝通。例如：運行病案的質(zhì)量控制和的電子醫(yī)囑的規(guī)范流程不能全部監(jiān)控、管理。

3.醫(yī)院病案信息化管理的對策

3.1 建立培養(yǎng)病案管理人才機(jī)制

通過多樣化、科學(xué)化的人才引進(jìn)培養(yǎng)方式，提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。建立培養(yǎng)病案管理人才機(jī)制，不斷強(qiáng)化病案管理、信息化管理、病案首頁國際疾病ICD-10等專業(yè)知識的技能培訓(xùn)，使其具備醫(yī)療專業(yè)的基礎(chǔ)知識，提高業(yè)務(wù)技能水平。

3.2 加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)

醫(yī)院還需加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)，推進(jìn)臨床信息的電子化、數(shù)字化進(jìn)程。同時，大力推廣使用電子病案系統(tǒng)，完善病案信息的數(shù)據(jù)收集、錄入、修改、查詢、統(tǒng)計、質(zhì)控、流通等功能，實現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化，提高病案檔案的管理效率。

3.3 強(qiáng)化病案管理人員與網(wǎng)絡(luò)中心的溝通

電子病歷的信息化建設(shè)本質(zhì)上屬于語言交流的一種工具。加強(qiáng)病案管理人員與計算機(jī)技術(shù)人員之間的信息溝通，有利于檢索準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，保障病案資料統(tǒng)計的完整性。

3.4 科學(xué)地制定病案管理標(biāo)準(zhǔn)

按照《電子病歷書寫基本規(guī)范》、2014新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地制定病案管理業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院病案的實際，明確崗位責(zé)任，對醫(yī)療信息開展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保病案信息資源的共享價值。

3.5 完善電子病案管理系統(tǒng)

在醫(yī)院信息化管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善電子病案管理子系統(tǒng)，以電子文檔的形式歸檔病案，實現(xiàn)病案無紙化存儲、一體化展示、智能化應(yīng)用，最終實現(xiàn)提高工作效率、改善病案歸檔的準(zhǔn)確率和完整率、提高病案利用率的目的。

3.6 有效利用醫(yī)院的病案信息資源

病案管理部門應(yīng)主動服務(wù)，開展病案信息的價值流通，充分發(fā)揮病案信息的有效性，讓病案信息資源及時、準(zhǔn)確、完整的服務(wù)于臨床，在醫(yī)院管理、教學(xué)、科研等方面提供相關(guān)信息，從不同角度、不同層面、不同方向了解臨床對病案信息的需求，以提供有價值的信息和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

小結(jié)：

為適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的管理需求，必須正視現(xiàn)實揚長避短，充分運用日趨成熟的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，促使醫(yī)院病案管理向電子化、自動化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、無紙化方向發(fā)展，滿足科學(xué)化管理的需要。

［1］龍思哲，劉海燕，李津華，等.辦公自動化系統(tǒng)應(yīng)用于病案管理的探討［J］.中國病案，2012，8(13)：36-37.

［2］趙文博.基于信息生態(tài)系統(tǒng)平衡觀的我國電子病歷建設(shè)策略研究［D］.保定：河北大學(xué)，2011：53-54.

［3］衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號.

［4］國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)［S］.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2013］31號.

［5］劉愛民，馬家潤，魯楊.病案信息學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2009：223.

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1009-6019(2015)03-0254-02