重癥卒中病人早期腸內營養喂養不達標狀況及其影響因素分析

張 力，張曉梅，梁玉婷，彭 娟，周宏珍

重癥卒中病人早期腸內營養喂養不達標狀況及其影響因素分析

張 力，張曉梅，梁玉婷，彭 娟，周宏珍

[目的]調查重癥卒中病人早期腸內營養達標率的影響因素。[方法] 選取2013年1月—2014年6月的重癥腦卒中病人182例,分為達標組與不達標組,通過Logistic分析,探討早期腸內營養不達標的主要影響因素。[結果]182例病人中有123例(67.6%)早期喂養不達標，兩組病人格拉斯哥昏迷評分(GCS)、腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、機械通氣的差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，病人出現腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、行機械通氣對早期腸內營養不達標有影響。[結論] 腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、機械通氣可能為卒中病人早期腸內營養不達標的影響因素。

重癥卒中;早期腸內營養;不達標狀況;影響因素

目前,對重癥腦卒中病人行營養支持的首選途徑為腸內營養[1]。神經內科重癥監護室行腸內營養的方式普遍為腸內營養泵持續喂養。研究表明,在沒有腸內營養禁忌證的情況下,對重癥卒中病人盡早地進行腸內營養比腸外營養更加適合病人的生理狀況,有利于提高病人的自身免疫力,維持一個正常的胃腸道功能[2]。但腸內營養期間會出現一系列相關的問題,如腹脹、腹瀉、高血糖、嘔吐、誤吸等,影響病人腸內營養的進行[3]。而且對于重癥腦卒中病人來說,一些臨床操作,如腰椎穿刺,也經常使得腸內營養不得不暫停[4]。研究表明,重癥病人早期腸內營養的喂養不達標情況,會延長病人的ICU停留時間,增加病人的醫療費用[5]。因此,為了初步了解重癥卒中病人早期腸內營養不達標的影響因素,為進一步改善重癥卒中病人的腸內營養提供依據，本研究對某三級甲等醫院神經內科重癥監護室的重癥腦卒中病人的早期腸內營養情況進行了觀察和調查。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取橫斷面研究,調查2013年1月—2014年6月某三級甲等醫院神經內科重癥腦卒中病人182例。納入標準:年齡≥18歲;入住神經內科重癥監護室后48 h內行腸內營養,并預計腸內營養時間>3 d的病人。排除標準:①有腹部、食管、十二指腸、胰腺、胃手術史;②從食管、胃或腸道給藥有禁忌證者;③造瘺術腸內營養者;④孕婦;⑤治療限制者;有肺炎或疑似肺炎者;⑥胃部以下方式置管者;⑦入ICU 48 h內未進行腸內營養者。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方法 本研究采用的營養素為雅培公司提供的瑞代[腸內營養乳劑(TPF-D)]、能全力[腸內營養混懸液(TPF)]以及佳維體[腸內營養混懸液(TPF-FOS)]3種。對于入住神經重癥監護室的所有病人均留置鼻胃管。病人實行早期腸內營養,時間在48 h以內實行,并根據喂養量調節速度以保證腸內營養喂養的連續性。采用腸內營養泵連續輸注,控制溫度在39 ℃～41 ℃。

1.2.2 調查方法 研究者在查閱大量文獻綜述的基礎上采用自行設計的調查表進行調查。調查表由兩部分構成:①病人的一般資料及一般檢查情況,包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等;②腸內營養支持相關資料,包括機械通氣、腹瀉、高血糖、嘔吐或反流、誤吸、胃殘余量>100 mL等。根據《歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)腸內營養指南》,病人每日所需的腸內營養量為25 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.18 kJ)[6]。當病人處于應激狀態時,可以給予病人目標喂養量的60%[7]。因此,本研究以腸內營養的第3天目標喂養量的60%為分界線,將進行早期腸內營養的病人分為兩類:≥ 60%目標喂養量為達標組,<60%為喂養不達標組。

1.2.3 資料分析方法 數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析,計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,影響因素采用二分類Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 病人一般資料 符合納入標準的病人共182例,其中目標喂養量達標者59例(32.4%),不達標者123例(67.6%),兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=182)

2.2 Logistic回歸分析 以腸內營養達標狀況為應變量,以病人的一般資料、入神經內科重癥監護室后腸內營養相關資料為自變量進行Logistic回歸分析。最終有4個變量進入了Logistic回歸分析模型,結果見表2。

表2 早期腸內營養不達標多因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 重癥卒中病人早期腸內營養喂養達標狀況 研究表明,對重癥病人盡早實施腸內營養不僅能為病人提供足夠的能量和營養物質,而且能維持腸道的正常生理功能,改善組織灌注與營養吸收,并且能明顯降低感染并發癥與死亡率[2]。因此，腸內營養是其首要的營養供給方式。對于重癥卒中病人來說,盡早使用腸內營養已經得到了廣泛的應用與重視,但在實際應用方面,腸內營養的使用量經常處于較低的水平。本研究中182例目標病人中,早期腸內營養達標者只有59例(32.4%),遠遠低于未達標例數123例(67.6%)。

值得關注的是,在腸內營養的不良問題方面,都有存在早期腸內營養不達標的現象發生,詳見表1。這與以往的只是以早期腸內營養不耐受這一因素來判定早期腸內營養好壞有所不同[8]。以往研究表明,重癥病人早期腸內營養的喂養不達標,會延長病人的ICU停留時間(達標組為7.50d±3.54d，不達標組為13.11 d±9.8 d,P<0.05),增加病人的醫療費用(達標組為3.64萬元±2.83萬元，不達標組6.57萬元±4.65萬元,P<0.05)[6]。提示,臨床醫護人員對重癥卒中病人在施行早期腸內營養時,僅僅只是考慮耐受與否是不夠的,還應慮病人早期腸內營養能否達標。當然這也有待于進一步的臨床研究。

3.2 重癥卒中病人早期腸內營養達標的影響因素及改善措施 本研究的兩組病人在年齡、性別、是否有高血糖方面差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。兩組GCS評分顯示差異有統計學意義(P=0.022)。但Logistic回歸分析顯示GCS評分和高血糖并不是影響早期腸內營養達標的因素(未納入)。

本研究還發現,兩組病人在早期腸內營養期間是否發生腹瀉的差異有統計學意義(P=0.018),Logistic回歸分析顯示腹瀉為影響早期腸內營養不達標的因素(OR=2.208,95%CI為1.042～4.682,P=0.039)。這可能是由于病人發生腹瀉,醫護人員暫停腸內營養而導致。當病人發生腹瀉時,臨床護士可能會擔心這些癥狀會引起其他護理問題出現,如增加臀部壓瘡的風險,往往對病人的癥狀予以過度嚴重的描述,使得腸內營養經常處于暫停狀態[9],這就很大程度上導致了喂養不達標。導管污染也可能導致病人發生腹瀉[10]。所以，當病人有腹瀉出現時,臨床護士應該盡早報告醫生,協同醫生找出病人腹瀉的原因,以更好地保證腸內營養的進行。

本研究顯示,兩組病人是否發生嘔吐或反流比較,差異有統計學意義(P=0.007),Logistic回歸分析顯示,嘔吐或反流為影響病人早期腸內營養不達標的因素(OR=8.112,95%CI為1.797～36.610,P=0.006)。這可能與重癥卒中病人24 h都處于臥床狀態而導致腸胃動力不足,再加上使用腸內營養泵持續喂養,使病人的胃殘余量增大有關。病人發生嘔吐不僅增加護士的工作量,而且浪費了營養物質,繼而影響腸內營養的達標。對于重癥卒中病人,一定要加強對胃殘余的監測,同時對于胃動力不足的病人,報告醫生,合理運用胃動力藥物,及時調整腸內營養泵的速度以適應病人。將病人的床頭抬高30°以上也可以降低嘔吐或反流的發生[11]。

兩組研究比較,胃殘余量>100 mL差異有統計學意義,Logistic回歸分析顯示胃殘余量>100 mL為影響早期腸內營養達標的因素(OR=4.087,95%CI為1.124～14.868,P=0.033)。監測病人的胃殘余量對于腸內營養有重要的指導意義,減少病人發生腸內營養并發癥,如腹脹、嘔吐、反流、誤吸的發生[12]。胃殘余量一般都和胃潴留有關。以往研究顯示,雖然對于以多少胃殘余量定義胃潴留閾值沒有統一標準,如根據學者王小松[13]研究表明,當病人胃殘余量大于或等于100 mL時,則認為病人出現胃潴留。黃尹明[14]認為，當病人的胃殘余量大于200 mL時則認為是病人出現胃潴留。國外學者通過綜述文獻的基礎上,認為當胃殘余量大于500 mL才認為是胃潴留[15]。但病人出現胃殘余量增大,一般預示著病人的胃腸道功能比較差,無論是吸收功能還是運動功能都低于正常,這就可能影響腸內營養的正常進行,進一步影響腸內營養達標率。對于胃殘余量比較大的病人,臨床護士應及時告知醫生,使用胃動力藥物促進消化,或使用物理方法,如按摩腹部,促進消化。

兩組病人比較,是否進行機械通氣差異有統計學意義(P=0.004),Logistic回歸分析顯示機械通氣為影響早期腸內營養不達標的因素(OR=3.265,95%CI為1.309～8.143,P=0.011)。行機械通氣的病人本身就是屬于病情相對比較重,加之人工氣道吸痰對氣道的刺激病人咳嗽而增加腹壓,從而增加嘔吐或反流,影響病人對營養液的吸收[16],進而影響早期腸內營養達標。因此,對于行機械通氣的病人,吸痰時嚴格無菌操作的同時,動作一定要輕,吸痰過程中要暫停營養泵。

4 小結

通過本研究發現,重癥卒中病人早期腸內營養達標狀況有待于進一步提高,影響腸內營養早期實施的因素是多元的、廣泛的。護理人員作為腸內營養的重要實施者、管理者、參與者,在腸內營養治療中起著重要的作用。建議在腸內營養實施過程中,尤其腸內營養實施的早期,依據病人的實際情況,合理應用腸內營養劑,采取個體化腸內營養支持。應該指出,本研究僅對影響重癥卒中早期腸內營養達標狀況進行初步調查及分析,有待擴大樣本量及采取有效干預措施進行下一步研究,而且對于不同腸內營養劑之間是否有影響也有待于進一步的臨床研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of non-compliance condition of early enteral nutrition feeding of severe stroke patients and its influencing factors

Zhang Li,Zhang Xiaomei,Liang Yuting,etal

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

Objective:To investigate the influencing factors of compliance rate of early enteral nutrition feeding of severe stroke patients.Methods:A total of 182 cases of severe stroke patients were selected from 2013 January to 2014 June,and they were divided into compliance group and non non-compliance group，through the Logistic analysis,to probe into the main influencing factors of non-compliance of early enteral nutrition.Results:There were 123 cases with non-compliance of early feeding in 182 patients(67.6%).There were statistically significant difference in GCS score,diarrhea,vomiting or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation between both groups(P<0.05).Logistic regression analysis results showed that patients with diarrhea,vomiting,stomach or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation had influence on non-compliance condition of early enteral nutrition feeding.Conclusion:Diarrhea,vomiting or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation may be the influencing factors of non-compliance of early enteral nutrition of severe stroke patients.

severe stroke;early enteral nutrition;non-compliance condition;influencing factors

廣東省科技計劃項目,編號:2011B031800283。

張力,碩士研究生在讀,單位:510515,南方醫科大學南方醫院;張曉梅、梁玉婷、彭娟、周宏珍(通訊作者)單位:510515,南方醫科大學南方醫院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.007

1009-6493(2015)04A-1175-04

2014-09-29;

2015-03-11)