新生兒監護病房護理質量評價指標的研究

徐 麗，何 燕，侯向華，向美芹，湯 麗，李瑋桐，郭 平

新生兒監護病房護理質量評價指標的研究

徐 麗，何 燕，侯向華，向美芹，湯 麗，李瑋桐，郭 平

[目的]構建一套科學合理的新生兒監護病房(NICU)護理評價指標體系。[方法]以“三維質量結構理論”為框架,利用Delphi法對NICU臨床護理專家進行兩輪的問卷函詢,確定NICU護理質量評價指標體系的各級指標及權重。[結果]形成了NICU護理質量一級指標3項,二級指標25項及相應的細則127項。[結論]專家積極性、權威性高,意見協調程度好,建立的NICU護理質量評價指標,體現NICU專科護理質量內涵,為制定專科護理質量評價量表及提高專科護理質量提供借鑒依據。

新生兒監護病房；護理質量；評價指標體系；Delphi法

20世紀80年代,隨著醫學界對新生兒疾病特異性認識的不斷提高,人們意識到危重新生兒救治場所,應含有重癥監護和兒科雙重屬性,于是新生兒監護病房(NICU)誕生了[1]。因NICU是一套完全封閉式的病房管理模式,患兒是完全沒有自理能力、病情危重、變化快的新生兒,需要進行連續護理及呼吸支持治療,患兒無家屬陪伴,護理人員大部分時間是在無患方監督的情況下工作,為保障護理質量避免護理差錯及糾紛,一套完整的NICU護理質量評價指標是非常有必要的,而我國現行的護理質量評價指標,重視基礎護理質量和技術性護理質量[2],缺乏針對NICU專科的護理質量評價,基于此,本研究旨在以“三維質量結構理論”為框架,初步建立NICU護理質量評價指標,以期為科學地評價NICU專科護理質量和可持續質量改進管理提供有效的方法和依據。

1 研究方法及步驟

1.1 成立課題研究小組 課題研究小組由6人組成,其中副教授1人,研究生2人,NICU護士長(副主任)1人,NICU護理骨干(NICU工作>5年)2人,主要任務是確定研究主題、選擇聯系函詢專家、編制函詢問卷并對函詢結果進行統計分析和整理。

1.2 初步擬定NICU護理質量評價指標體系 以“三維質量結構理論”為框架,通過文獻查閱,半結構式訪談、預函詢等步驟形成NICU護理質量評價指標的原始條目池。通過預函詢后形成第1輪函詢問卷。共訪談NICU護理專家(工作年限>10年)5人,訪談內容主要為：你認為應用“三維質量結構理論”為框架制定NICU護理質量評價指標合適嗎？如合適,要素質量包含內容有哪些？環節質量包含內容有哪些？終末質量內容有哪些？預函詢是對10名NICU臨床護理專家對訪談的條目進行歸類,并對條目的說明是否明確做出判定,根據反饋意見反復修改,并經過課題小組討論,進而形成第1輪函詢問卷。

專家函詢問卷主要包括新生兒監護病房護理質量評價指標體系調查表和專家情況調查表兩部分內容。專家情況調查表主要包括：①一般資料。內容為年齡、聯系電話、E-mail、工作單位、最高學歷、從事NICU工作的時間等8個條目。②專科資料。填表的判斷依據及影響程度(共6條目)、填表內容的熟悉程度(共6條目)。新生兒監護病房護理質量評價指標體系調查表,按照Likert 5級評分法,從“非常重要”到“不重要”分別賦值5分～1分,要求專家對函詢問卷提出刪除或者修改意見,根據第1輪專家意見及統計分析結果,擬定第2輪函詢問卷,并要求相同的專家對第2輪問卷進行函詢,最終專家的意見出現較好的集中趨勢時停止函詢；專家判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直觀感覺4類,影響程度分為大、中、小并有相應的賦值量化(詳見表1)[5],專家熟悉程度分為4個等級,很熟悉、熟悉、了解、不熟悉并相應賦值量化分值依次為1.00、0.75分、0.50分、0.25分。

表1 專家判斷依據及其影響程度量化量表

1.3 應用Delphi法進行研究

1.3.1 函詢專家的遴選 近年來,Delphi法在許多指標篩選相關研究中廣泛應用,其研究結果較可靠和穩定[3],現已成為一種較科學的指標篩選方法,相關研究表明[4],應用Delphi法進行專家函詢時人數為15人～50人比較適宜且專家選擇遵守代表性和權威性的原則,本研究專家函詢的具體標準為：從事NICU臨床護理或護理管理工作,中級以上職稱,專科以上學歷且在NICU相關研究領域工作10年及以上,對本研究有一定的積極性,能夠從不同的判斷視角提供比較全面的意見,自愿參與本研究。按照此標準,選取了山東省6所三級甲等醫院符合條件30名專家為函詢對象。

1.3.2 實施專家函詢 采用現場調查和E-mail方式發放函詢問卷。研究自2013年8月—2014年6月共發放兩輪函詢問卷。

1.4 統計學方法 全部數據用EXCEL2003雙人錄入數據庫,SPSS17.0軟件包進行統計分析,指標的描述性分析用均數、標準差、變異系數表示；專家積極系數用問卷回收率表示,專家權威程度用專家權威系數表示,專家意見程度用滿分比和重要性賦值均數表示,專家意見協調程度用變異系數和專家Kendall和諧系數表示。

1.4.1 指標篩選 指標篩選以同時滿足重要性賦值均數>3.5,滿分比>0.20，變異系數<0.25為標準[4],同時結合專家意見,經課題小組集體評議后對指標篩選結果進行確定。

1.4.2 指標權重 一級指標的權重用優序圖法計算,通過指標的兩兩比較,給予賦值,然后把每行所填的各格內數字橫向相加,然后分別與總數T[T=n(n-1)/2]相除,就得到了各指標的權重,二級指標及相應細則的權重根據專家對確定的各項指標重要程度的判斷計算而得[3]。

2 結果

2.1 專家一般情況 本研究按照方便抽樣的方法選取山東省6所三級甲等醫院NICU護理專家30人為函詢專家,專家的平均年齡為37.6歲,從事NICU護理工作平均時間12.25年,其中高級職稱1人,副高級職稱18人,中級職稱11人；學歷：本科及以上23人，專科7人。

2.2 專家積極程度 專家的積極程度[6]是指專家對本項研究關心、合作的程度,以函詢表回收應答率表示。研究表明,應用Delphi法進行研究時問卷回收達50%時可做分析和報告,70%為很好的比例[7]。本研究第1輪發放問卷30份,回收30份,有效問卷27份，有效回收率90.00%(其中3份填寫有空項,故排除),第2輪發放問卷30份,回收26份,有效回收率為86.67%；其中有20人(66.67%)提出修改意見和建議,說明專家對本研究關注度高,函詢結果較可靠。

2.3 專家權威程度 專家權威程度應用專家權威系數表示,專家權威系數計算應用公式Cr=(Ca+Cs)/2,根據統計結果：專家判斷系數(Ca)為0.86,熟悉系數(Cs)為0.82,權威程度=(0.86+0.82)/2=0.84；一般認為[7],專家權威系數在0.70以上已是非常好,這說明本次研究的權威性較高,函詢結果可靠。

2.4 專家意見協調程度 專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數來表示,變異系數越小,說明專家的意見越趨于一致；協調系數采用肯德爾(Kendall)和諧系數來評價,取值范圍為0～1,值越大表示協調程度越好[6]。顯著性檢驗是專家一致程度的可信程度的檢驗,P值越小反映專家一致程度檢驗的可信性越高,本研究經過兩輪的專家函詢,一級、二級指標的變異系數詳見表2；一級、二級指標的協調系數分別為0.432，0.683,經χ2檢驗有統計學意義(P<0.05),因此認為專家函詢協調程度好。

表2 NICU護理質量評價指標體系一級指標、二級指標函詢結果

2.5 評價指標體系的函詢結果 根據指標篩選的條件即重要性賦值均數>3.5,滿分比>0.20變異系數<0.25,經過兩輪專家函詢后一級指標的滿分比為45.44%～73.45%,二級指標的滿分比為27.85%～66.67%；其他均符合篩選的條件,經課題小組集體評議后對指標篩選初步確定NICU護理質量評價指標體系,包括一級指標3項、二級指標25項及相應的細則127項(由于細則內容較多,故略)。

3 討論

3.1 NICU護理質量評價指標體系的可靠性分析 本研究應用的Delphi法進行的兩輪的專家函詢,函詢專家均來自臨床工作多年的NICU護理專家,副高以上職稱占63.33%以上,學歷以本科及以上為主占76.67%,函詢專家的權威系數為0.84,兩輪函詢問卷有效回收率為90.00%、86.67%,一級、二級指標專家總的協調系數分別為0.432,0.683，確保了結果的可靠性。

3.2 NICU護理質量評價指標體系建立的依據 關于護理質量評價標準和評價體系的研究中,以美國學者Donabedian提出的要素質量、環節質量、終末質量的“三維質量結構模式”影響最大[8],且國內外學者應用此模式進行了大量的實證性研究,并取得了一定的成效,但尚未見此模式應用在NICU護理質量相關指標的建設及評價中,基于此,本研究旨在以“三維質量結構理論”為框架,初步建立NICU護理質量評價指標,以期更科學地評價NICU專科護理質量。

3.3 NICU護理質量評價指標的權重分析 權重是一個相對的概念,是針對某一指標在整體評價中的相對重要程度[9]。從表2可以看出,一級指標中環節質量的權重最高,其次為要素質量,最后是終末質量,此結果與相關研究結果相似[2],這說明在NICU護理質量評價中,環節質量逐漸引起了護理專家的廣泛重視,因環節質量是各項護理具體的實施過程,其質量直接影響終末質量,且此結果與尹愛田等[10]的研究觀點不謀而合。

Donabedian[11]認為,要素質量是指醫療衛生服務系統中,醫療衛生服務的提供者提供相對穩定的一些特征。國內護理學者認為要素質量是構成護理工作的基本條件，主要包括組織機構和人員、醫療護理技術、環境、物資和儀器設備、規章制度等[12]。本研究要素質量包含護理組織管理、規章制度等9項二級指標,與其Donabedian及國內學者定義的要素質量內涵相一致；本研究要素質量二級指標權重最高的前三位分別為醫院感染管理、護理人力資源管理、儀器設備,分析其原因可能與NICU收治對象的特殊性有著密切的關系,因NICU收治的新生兒大部分為病情危重、早產、低體重以及營養不良等高危新生兒,新生兒自身的免疫系統尚未發育成熟,其適應外部環境能力較差,特殊診療、有創操作等都是構成院內感染的危險因素,使其成為發生醫院感染的高危人群[13]。如果感染控制不嚴格一旦爆發患兒醫院感染,其后果是致命的,所以專家們普遍認為感染管理是NICU護理質量管理的重中之重；其次是護理人力資源管理,這與Kunaviktikul等[14]在泰國護理質量指標構建研究人力資源是要素質量的重要評價內容的研究結果一致,因護理人員是實施護理過程的承擔者,所以科學合理的人力資源配備是要素質量的評價要點；Donabedian[15]認為,有良好的設置、器械、設備促進醫療護理質量的提升。本研究二級指標的儀器設備權重在要素質量質量中排第3位,這足以說明NICU各種監護儀器設備是搶救危重新生兒的基礎和先決條件。

臨床護理環節質量控制是保證護理質量的重要環節,經過兩輪的專家函詢環節質量共有6項二級指標,環節質量中二級指標權重最高的前3位分別為消毒隔離落實、新生兒監護技術落實、新生兒交接管理正確率；其中最重要的是消毒隔離落實,此結論與要素質量醫院感染管理權重最高的研究結果相一致,更加說明專家都已意識到NICU感染控制重要性；新生兒監護技術體現NICU專科護理技術的指標,是區別于普通病房患兒的一項重要指標,所以其權重值較高；排在第3位的是新生兒交接管理正確率,因NICU轉交接患兒可通過產房、產科、手術室、急診、兒科等多渠道,又因患兒是剛剛出生的嬰兒,很多都沒有起名字,所以進行交接時更要嚴格執行有效查對制度,專家普遍認為此項在環節質量中權重也較重要。

終末質量一直都是醫院和護理管理者比較重視的部分,本研究終末質量二級指標前3位的分別是護理不良事件發生率、危重患兒搶救成功率、新生兒身份識別錯誤發生率；護理人員在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用,護理工作的主要功能是病人生命的延續和生存質量的提高,護理不良事件發生率是判斷護理質量高低的一個重要指標,護理人員是對患兒進行持續病情監測者,只有護理人員應用專業知識,提早發現患兒的病情變化,才能為患兒搶救創作條件,所以危重患兒搶救成功率是終末護理質量重要部分,而新生兒身份識別錯誤發生率排終末質量第3位的研究結果與環節質量新生兒交接管理正確率的權重結果相一致,更加說明患兒正確身份識別的重要性。

4 小結

本研究應用利用Delphi法建立的NICU護理質量評價指標包含一級指標3項,二級指標25項及相應的細則127項；并對指標進行權重分析,建立的NICU護理質量評價指標,體現NICU專科護理質量內涵,可為持續改進NICU護理質量提供借鑒依據。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on nursing quality evaluation indexes in NICU

Xu Li,He Yan,Hou Xianghua，etal

(Affiliated Hospital of Jining Medical College，Shandong 272000 China)

濟寧市科技局項目,編號:2013jnwk107。

徐麗,副主任護師,本科,單位：272000,濟寧醫學院附屬醫院；何燕(通訊作者)、侯向華、向美芹、湯麗、李瑋桐、郭平單位：272000,濟寧醫學院附屬醫院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.020

1009-6493(2015)04A-1217-04

2014-10-23;

2015-01-15)