自制勻漿膳對(duì)改善顱腦外傷病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的效果研究

張曉翠，郭文秋，王麗娜

自制勻漿膳對(duì)改善顱腦外傷病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的效果研究

張曉翠，郭文秋，王麗娜

[目的]觀察自制勻漿膳對(duì)改善顱腦外傷病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的效果。[方法]采取同期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì),將102例顱腦外傷術(shù)后病人隨機(jī)分為兩組,觀察組采用自制勻漿膳,對(duì)照組采用商品化腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑加自制流食進(jìn)行營養(yǎng)支持,在術(shù)前1 d和術(shù)后第7天分別對(duì)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和胃腸不耐受指標(biāo)進(jìn)行測量。[結(jié)果]兩組病人各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組胃腸不耐受情況好于對(duì)照組病人(P<0.05)。[結(jié)論]自制勻漿膳制作方便、經(jīng)濟(jì),適合于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)顱腦外傷病人進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)支持。

顱腦外傷；勻漿膳；營養(yǎng)；管飼；腸內(nèi)營養(yǎng)

顱腦外傷多由交通事故、墜落、跌倒等原因直接或間接作用于頭部引起。顱腦外傷病人術(shù)前通常不存在營養(yǎng)問題,但由于創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起蛋白質(zhì)代謝分解增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷可造成消化功能受損；術(shù)后意識(shí)障礙持續(xù)又需要鼻飼一段時(shí)間,由于進(jìn)食量不足,進(jìn)食種類單一,病人常出現(xiàn)體重下降、電解質(zhì)紊亂等營養(yǎng)狀況下降現(xiàn)象[1]。勻漿膳是用日常食用的食物配制的一種營養(yǎng)均衡的液體狀食物,營養(yǎng)成分與日常飲食相似,對(duì)胃腸道無刺激性；可以通過鼻飼管注入胃腸道,以保證病人的營養(yǎng)需求,促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。目前顱腦外傷病人術(shù)后飲食以商品化腸內(nèi)營養(yǎng)液加上病人家屬自行制作的流食為主,缺乏規(guī)范性管理。本研究為顱腦損傷術(shù)后病人提供自行設(shè)計(jì)的勻漿膳,比較自制勻漿膳與商品化腸內(nèi)營養(yǎng)液對(duì)改善此類病人術(shù)后電解質(zhì)失衡與營養(yǎng)狀況的效果差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣,選取2012年1月—2013年12月在某二級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的腦外傷病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為,年齡18歲以上,入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)≤8分,術(shù)后住院時(shí)間超過7 d,術(shù)前體重指數(shù)(BMI)>18.5 kg/m2,血清清蛋白(ALB)>30 g/L；排除既往有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如糖尿病、活動(dòng)性肝病、腎病等的病人以及除腦外傷外合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷的病人。本組共納入病人102例,其中男67例,女35例；年齡20歲～65歲(37.52歲±10.54歲)；診斷：腦挫裂傷顱內(nèi)血腫32例,腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例,硬膜外血腫25例,廣泛腦挫裂傷12例,腦干挫傷9例。腦外傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例,工傷(高處跌落等)16例,擊打傷5例；病人昏迷時(shí)間(自受傷昏迷至GCS評(píng)分>8分)6.50 h～40.50 h(20.35 h±7.42 h)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究采取同期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì),入組前與研究對(duì)象簽署知情同意書。使用SPSS15.0軟件編制隨機(jī)數(shù)字表,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字的奇偶數(shù)將病人分為觀察組和對(duì)照組。觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注采用自制勻漿膳飲食,除此之外不再添加其他腸內(nèi)營養(yǎng)素；對(duì)照組采用商品化腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注,可添加不超過腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑總量10%的自制流食。兩組研究對(duì)象在年齡、性別、昏迷時(shí)間、手術(shù)方式和出血量等方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),P>0.05)。

1.2.2 干預(yù)方法 術(shù)后3 d內(nèi)采用完全胃腸外營養(yǎng),3 d后依據(jù)病人情況,增加腸內(nèi)營養(yǎng)輸注并逐步過渡至完全管飼腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。

1.2.2.1 觀察組 依據(jù)研究對(duì)象的基本營養(yǎng)需求以及因疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)需求提高,由營養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員設(shè)計(jì)勻漿膳的基本配方和劑量,包括熱量需求,糖類、蛋白質(zhì)和脂肪三大營養(yǎng)素配比和依據(jù)食物交換份原理確定的各類食物所占比例等。使用時(shí)根據(jù)研究對(duì)象的性別、BMI指數(shù)、手術(shù)情況等對(duì)不同研究對(duì)象的配方和劑量進(jìn)行微調(diào)。由專人采購食物材料,使用市售食品攪拌機(jī)對(duì)材料進(jìn)行加工,經(jīng)過濾、加水、封裝后供病人使用。

1.2.2.2 對(duì)照組 使用某制藥公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑作為對(duì)照組的營養(yǎng)來源。根據(jù)醫(yī)囑,可添加不超過腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑總量10%的自制流食,如蔬菜汁、米湯等。

兩組研究對(duì)象留置胃管相同,為12Fr熱可塑性聚氨酯鼻胃管,使用連續(xù)性泵輸入方法進(jìn)行輸注[3]。兩組研究對(duì)象鼻飼的輸注速度、每日輸注次數(shù)、每次的量和間隔時(shí)間等均保持一致。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) BMI、上臂肌圍(AMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、ALB等為病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)[4]。人體測量指標(biāo)由同一研究者在病人入院后即時(shí)和術(shù)后第7天晨使用同一測量工具進(jìn)行測量。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分別以手術(shù)當(dāng)日清晨空腹和術(shù)后第7天清晨空腹血液檢查為準(zhǔn)。BMI是用體重(kg)除以身高米數(shù)平方(m2)得出的數(shù)字,是目前國際上常用的衡量人體體重和健康狀況的多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一。AMC是評(píng)價(jià)總體蛋白儲(chǔ)存的較可靠的指標(biāo)。皮褶厚度是推斷全身脂肪含量、判斷皮下脂肪發(fā)育情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)。AMC通過測量上臂中點(diǎn)處的圍長(AC)和TSF,經(jīng)計(jì)算公式計(jì)算得到。計(jì)算公式為AMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。AC是上肢自然下垂時(shí),在上臂肱二頭肌最粗處的水平圍長,使用軟尺測得；TSF使用皮褶卡鉗測得。ALB是血漿中含量最多的蛋白質(zhì),占血漿總蛋白的40%～60%,具備多種生理功能。ALB是反映人體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。

1.2.3.2 喂養(yǎng)不耐受指標(biāo) 喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)最主要的并發(fā)癥[5]。本研究選擇腹瀉和嘔吐兩種易于觀察和判斷的指標(biāo)作為判斷病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的指標(biāo)[6]。嘔吐是指通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象；本研究對(duì)腹瀉的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為解液狀便,每日3次以上,或每日糞便總量>200 g,其中含水量>80%。從術(shù)后第3天～術(shù)后第7天，共觀察5 d。研究對(duì)象在每日喂養(yǎng)中或喂養(yǎng)后發(fā)生腹瀉和/或嘔吐即記錄為一次喂養(yǎng)不耐受，即無論腹瀉、嘔吐的量或次數(shù)如何，只要其發(fā)生，就認(rèn)定為一次喂養(yǎng)不耐受。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 原始數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel進(jìn)行雙錄入,經(jīng)檢錯(cuò)后輸入SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人胃腸不耐受情況比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后第3天～第7天胃腸不耐受發(fā)生情況比較 例次(%)

3 討論

3.1 自制勻漿膳對(duì)顱腦外傷病人術(shù)后的營養(yǎng)效能與商品化腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑相似 營養(yǎng)支持是顱腦外傷病人治療的重要內(nèi)容之一,對(duì)改善病人預(yù)后,提高生活質(zhì)量具有重要的意義。由于術(shù)后機(jī)體功能修復(fù)、應(yīng)激反應(yīng)等情況的存在,病人術(shù)后初期不同程度上都存在營養(yǎng)指標(biāo)下降的情況,這是疾病恢復(fù)過程中的必經(jīng)階段,營養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)此階段的病人非常重要。本研究結(jié)果表明,兩組研究對(duì)象的營養(yǎng)指標(biāo)在術(shù)后均有下降,但兩組的組間效應(yīng)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即兩組研究對(duì)象所使用的飲食供給的營養(yǎng)成分差異不大,這與相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。本研究使用的自制勻漿膳,由營養(yǎng)專業(yè)人員根據(jù)病人的疾病和治療情況,以及個(gè)體因素等情況綜合考慮而制定的配方,具有一定的疾病針對(duì)性和個(gè)性化的特點(diǎn)。自制勻漿膳的成分接近于正常膳食,適合于胃腸道功能正常或具有一定胃腸功能的病人。盡管顱腦外傷病人術(shù)后為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)給病人抑酸藥物,但由于外傷病人通常年齡較輕,全身系統(tǒng)疾病較少,胃腸功能正常,其消化系統(tǒng)仍具有消化吸收自制勻漿膳的能力。

3.2 顱腦外傷術(shù)后病人使用自制勻漿膳發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況較低 一般來說,使用管飼飲食輸入液態(tài)流食發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等胃腸道反應(yīng)的原因主要為輸注速度過快和輸注總量過大。本研究結(jié)果表明,使用自制勻漿膳的病人胃腸道不耐受的情況發(fā)生率較低。這可能與自制勻漿膳的成分與日常飲食成分較為接近,胃腸道更易于接受有關(guān)。而商品化腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑在使用初期發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況更多,這可能與胃腸道對(duì)這類營養(yǎng)要素飲食需要一段時(shí)間進(jìn)行適應(yīng)有關(guān)。

3.3 自制勻漿膳使用中需注意的問題 自制勻漿膳成本低,在確定配方后制作相對(duì)簡便,易于被病人接受。但在使用中仍需注意一些問題。如保證勻漿膳在食材選購、食物研磨、封裝、運(yùn)輸和保存等環(huán)節(jié)不被污染,在這些環(huán)節(jié)中均應(yīng)建立控制標(biāo)準(zhǔn)；另外是在管飼過程中與商品化腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑一樣,也需要遵循先慢后快、總量控制等原則,既保證病人的營養(yǎng)需求得到滿足，又保證病人的醫(yī)療安全。由于食材選用的不同,可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)別情況下制成的勻漿膳黏稠度大,需要稀釋才能夠管飼輸入的情況,需要臨床護(hù)理工作者注意,準(zhǔn)確記錄入量,防止發(fā)生出入量不均衡等情況。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on effect of homemade homogenate meals for improving postoperative nutrition situation of craniocerebral trauma patients

Zhang Xiaocui，Guo Wenqiu，Wang Lina

(Shanhaiguan People’s Hospital of Qinhuangdao City，Hebei 066200 China)

秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)課題,編號(hào)：2012023A049。

張曉翠,主管護(hù)師,本科,單位：066200,秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院；郭文秋、王麗娜單位： 066200,秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.026

1009-6493(2015)04A-1234-03

2014-07-08;

2015-01-10)