高齡嚴重心律失常手術患者麻醉前預置臨時心臟起搏器的臨床應用

丁雪嬌，史 亮，汪承煒，朱凱敏，張慶成，刁宏山，解溫品

嚴重心律失常是指心臟沖動的心搏頻率、節律，起源部位及沖動傳導中任一構件發生異常而引起嚴重血流動力學障礙、短暫意識喪失或猝死等危機狀態的一種心律失常，嚴重者甚至導致心臟驟停[1]。心律失常患者在麻醉、手術及其他因素下更易誘發嚴重的心律失常和心功能不全的表現，且對藥物治療療效不理想，術前預置臨時心臟起搏器不僅可以維持正常心率，簡化用藥，更可維持血流動力學穩定，使患者順利度過圍手術期。本研究擬探討嚴重心律失常患者麻醉手術前預置臨時心臟起搏器的臨床應用，旨在為嚴重心臟病患者圍術期的管理提供安全保障。

1 對象與方法

1.1 對象 選取筆者所在醫院2012-01至2014-12收治的高齡嚴重心律失?；颊?8例，隨機分為觀察組和對照組。其中24例麻醉手術前預置臨時心臟起搏器患者作為觀察組，男15例，女9例，年齡49～82歲，平均（61.6±8.1）歲，外科手術直腸癌6例，胃癌5例，膽囊手術6例，婦科子宮手術3例，乳腺癌2例，股骨頭置換2例，心律失常類型為房顫伴交界性異搏10例，慢性雙束支阻滯2例，竇性心動過緩，動態心電圖提示平均心率50～55次/min者12例，不伴有頭暈、黑蒙等癥狀。24例麻醉手術前未置臨時心臟起搏器患者作為對照組，男13例，女11例，年齡53～78歲，平均（63.6±6.7）歲，外科手術直腸癌5例，胃癌3例，膽囊手術6例，婦科子宮手術3例，甲狀腺癌4例，肺癌3例，心律失常類型為房顫伴交界性異搏7例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯3例，完全性左束支傳導阻滯1例，竇性心動過緩，動態心電圖提示平均心率50～55次/min者13例。兩組性別、年齡、手術種類及心律失常的類型無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 心臟起搏器預置 觀察組于手術前1 d或手術當天于放射科心導管室內預置臨時心臟起搏器，起搏電壓5 V，感知敏度1～3 mv，脈寬0.5 mv，起搏頻率接近于自身心率，一般設定值為60～70次/min，術前均調整為VVI起搏模式。其中13例患者由股靜脈處置入臨時心臟起搏器，11例由鎖骨下靜脈處置入。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前準備 （1）患者準備：術前系統體格檢查（血常規、血生化、血糖、凝血），呼吸系統（肺功能測定、胸部平片），循環系統（心電圖、動態心電圖、超聲心動圖）及阿托品試驗檢查，有無特殊病史，對伴有高血壓、糖尿病、心臟病者口服藥物治療的術晨常規口服藥物，并于術前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg，術前禁飲禁食；（2）心理護理：患者均伴有心血管系統疾病，因為身體上帶來的不適，再加上面臨的手術帶來的巨大壓力，一般處于緊張、恐懼狀態。術前對患者進行心理上的安慰與鼓勵，并告知其家屬麻醉風險，家屬同意后確認簽字；（3）麻醉急救準備：手術間內備有急救車、急救藥品和除顫儀等設備，麻醉前抽取麻黃堿、阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素備用。

1.3.2 監護 入室后常規監測心電圖、血壓、心率、血壓飽和度，給予鼻導管吸氧2 L/min，行中心靜脈置管術，并監測中心靜脈壓，局麻下行橈動脈或足背動脈穿刺監測動態血壓。

1.3.3 麻醉誘導 所有患者均選用全身麻醉。麻醉誘導方案：咪達唑侖0.05 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg誘導，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：異丙酚持續輸注2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼3.5～4.5 μg/(kg·h)，持續吸入七氟烷0.5%～2.0%，間斷注射順式阿曲庫銨0.03～0.05 mg/kg維持肌松[2]。

1.3.4 術中、術后監測及處理 術中進行連續心電、血壓和血氧飽和度監測，嚴密監測病情變化并對出現的并發癥及時、妥善處理。術后繼續進行心電監測2～3 d，并對所有患者術后恢復期進行跟蹤，直至康復出院。臨時心臟起搏器的起搏心率設置值為60～70次/min，當自主心律低于預設值時，自動開啟起搏模式。

1.4 觀察指標 （1）兩組患者血壓變化幅度30%以上的病例數及需要藥物處理的病例數；（2）心律失常的發生及處理情況；（3）術后低血壓、低氧血癥、易感染等并發癥情況；（4）術中、術后48 h持續心電監護觀察組心臟起搏情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料數據以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數及其構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，術中、術后48 h臨時心臟起搏器使用情況的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組臨時起搏器使用情況 觀察組24例術前成功預置臨時心臟起搏器，均未出現胸痛、心悸、氣促、呼吸困難等穿刺并發癥，以及氣胸、栓塞等不良反應，手術期及術后觀察期血流動力學平穩，未發生電極脫位和感染發生。13例起搏電極于術后（1～3 d）拔除，10例于術后（4～7 d）拔除，其中有1例出現起搏依賴（為Ⅲ度房室傳導阻滯），最終改永久性起搏器置入。術中臨時起搏器使用率91.6%（22/24），術后48 h臨時起搏器使用率29.2%（7/24），見表1。

表1 植入心臟起搏器組術中、術后48 h臨時心臟起搏器使用情況 （n；%）

2.2 兩組術中情況和術后并發癥發生率的比較 對照組患者均順利完成麻醉及外科手術，觀察組2例因血流動力學不穩定而暫停手術，其他22例順利完成；兩組患者均于麻醉誘導后5～20 min出現了不同程度的血壓下降，對照組因血壓下降超過自身血壓的30%以上的患者明顯高于觀察組，差異有統計學意義（χ2=12.000，P＜0.001）；對照組心率失常和藥物處理也高于觀察組（P＜0.05），其中對照組12例經藥物處理后，安全度過手術期。對于術后并發癥，觀察組低血壓發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.169，P=0.023），而低氧血癥和感染差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組嚴重心律失常患者術中情況和術后并發癥的比較 [n=24；（n；%）]

3 討 論

嚴重的心律失常影響患者的生命安全，也限制了許多外科手術的開展，尤其是高齡患者。外科手術時，麻醉藥品（如氟烷、氯乙烷、肌松藥）對呼吸和循環系統產生一定程度的影響，使心動過緩加重、血壓下降，再加上手術創傷、出血、組織牽拉的不良刺激，尤其是腹腔臟器的手術，在探查和牽拉過程中可使心率減慢、心輸出量減少，引起循環功能障礙、加重心律失常，甚至發生心臟驟停。因此，麻醉前安裝臨時心臟起搏器，有利于穩定心律，保持血流動力學穩定[3]。在手術中，對于血壓下降超過自身血壓的30%以上的患者給予麻黃堿靜注提升血壓，觀察組有4例患者在術中頻發室性早搏，緩慢靜注利多卡因100 mg后，轉變成偶發室性早搏延至手術結束；對照組有14例患者出現了竇緩、頻發室早等心律失常，其中12例經藥物處理后，安全度過手術期，其余2例因心動極度過緩30～40次/min，給阿托品5 mg無效后，再予異丙腎上腺素0.1～0.5 mg提高心率，因血流動力學不穩定而暫停手術。

本研究表明高齡嚴重心律失?；颊咝g前預置臨時心臟起搏器可做到按需起搏，有效防止心動過緩、心律失常、血壓下降等不良反應的出現，避免心輸出量的下降，從而保證各重要臟器的供血，增強患者對麻醉和手術的耐受性，使患者安全的度過圍手術期。筆者認為嚴重心律失常的患者手術麻醉前預置臨時心臟起搏器的優點為：（1）術前避免應用阿托品來提高心率而帶來的痛苦，尤其是青光眼患者；（2）若對阿托品療效不確切，而改靜脈使用異丙腎上腺素容易出現快速性心律失常，加重心肌缺血表現，不適宜老年冠心病患者使用；（3）術中不必擔心麻醉藥品、手術創傷、出血及組織牽拉等誘發或加重的心動過緩和傳導阻滯，對術中誘發的快速性心律失常者可以較放心地使用抗心律失常的藥物，患者伴發心力衰竭需使用洋地黃時，可不必顧忌其負性傳導作用；（4）術后維持循環呼吸的相對穩定，降低圍術期的總并發癥，縮短住院天數，減少患者的痛苦和經濟負擔。

需要指出的是，臨時心臟起搏器置入術是一種有創操作，同樣存在風險，可能出現感染、出血、血栓形成、電極脫位等并發癥[4]。術中電刀、電凝等設備的使用可能會干擾臨時起搏器的正常工作，增加患者發生嚴重心律失常的風險，如需使用應特別注意，必要時改超聲刀替代使用[5]。術前預置臨時心臟起搏器的適應證有嚴重的病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、嚴重的多束支傳導阻滯等，其中嚴重病態竇房結綜合征和高度房室傳導阻滯需使用心臟起搏器，其他情況在臨床工作中尚有爭議[6]。但大多主張術前預置保護性的臨時心臟起搏器，當麻醉、手術刺激引發心血管意外時（如心臟驟停、阿-斯綜合征等），可對患者自主心律起到糾正的作用。

綜上所述，如果能把握好手術適應證，充分做好術前準備，嚴格術中、術后觀察，及時處理并發癥，嚴重心律失常手術患者麻醉前預置臨時心臟起搏器是安全的，并具有一定的臨床應用價值。

[1]馬 霞.圍術期發生嚴重心律失常的麻醉處理分析[J].臨床合理用藥，2013，6（24）: 102.

[2]潘寧玲.非心臟手術術前合并嚴重心律失常病人的麻醉[J].臨床麻醉學雜志，2001, 17（10）: 586.

[3]鄭淑智.安裝永久性起搏器患者外科手術時危險因素分析及護理 [J].護理學報，2011, 18（1）: 66-67.

[4]趙曉東, 曹惠芳, 李中華. 心臟臨時起搏器在外科腹腔鏡手術中的應用[J]. 中國實用醫藥, 2012，7（13）: 71-72.

[5]蘭建良.臨時心臟起搏器在心律失常病人中的應用[J].浙江臨床醫學，2006，9（8）: 985.

[6]華 偉.臨床實用心臟起搏技術[M].北京：人民衛生出版社，2012: 112