中西醫結合分階段治療腎病綜合征的現狀與思考

賴虹伊梁群卿林心如黃仁發

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院健康體檢中心，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

中西醫結合分階段治療腎病綜合征的現狀與思考

賴虹伊1梁群卿2林心如1黃仁發3

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院健康體檢中心，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

腎病綜合征(nephrotie syndrome，NS)是臨床的常見疾病，具有難治、容易復發等特點。目前中醫和西醫治療分別存在各自的優勢與不足，而中西醫結合治療此病則有獨特的優勢和確切的療效。文章對近十余年腎病綜合征在足量激素治療階段、減量治療階段以及小劑量維持治療階段中藥辨證論治現狀進行歸納與思考。

腎病綜合征；中藥辨證論治；中西醫結合

腎病綜合征(nephrotie syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高血脂癥以及其他代謝紊亂為特征的一組癥候群[1]。盡管目前腎病綜合征的治療已有各種指南來指導臨床實踐，如2012年出版的KIDIGO指南，糖皮質激素基礎上加用環磷酰胺、他克莫司、環孢素A、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑用于臨床治療NS也取得較好療效[2-5]。但臨床上仍然有一部分難治性腎病綜合征，即激素依賴型、激素抵抗型、常復發型的 NS，單純西醫治療療效欠佳。而且上述免疫抑制劑不可避免存在副作用大、并發癥多、容易復發等不利因素，影響 NS的緩解。因此，NS的治療仍面臨較大挑戰。近年來，中醫藥研究者在標量激素基礎上，分階段中醫辨證的防治腎病綜合征方面做了大量的研究。本文就此進行總結與探討如下。

1 中西醫結合分階段治療腎病綜合征的現狀

標量激素及細胞毒藥物的應用雖然改善了 NS的療效,但如何處理及減少激素及細胞毒藥物引起的不良反應及 NS的復發，至今仍是腎臟病學者面臨的一大難題。20世紀80年代，中山醫科大學葉任高教授為首的腎臟病專家通過臨床觀察及理論探討，認識到不同激素的使用階段患者會出現有規律大致相同的證型，從而提出了不同階段病變特征進行中西醫結合治療方法，并在臨床上獲得廣泛推廣[6]。具體方案如下：（1）大劑量激素治療階段，因激素為陽剛之品，患者將出現口干咽燥、心悸、失眠多夢等陰虛癥狀，所以配以滋陰清熱，按中醫辨證多為陰虛火旺,治療當宜滋陰降火,選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞、龜版、知母、黃柏等；（2）減量治療階段，因激素撤減，此時會從陰虛轉為氣陰兩虛，出現脾腎氣虛等癥狀。此階段應在滋陰補腎的同時，陰虛向氣虛轉換,而呈氣陰兩虛。此時應在繼續使用滋陰補腎藥的同時,適當加入補氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟、肉叢蓉等。（3）小劑量維持治療階段：此時激素已經減至維持量，激素引起的陰虛癥狀大為減少，易出現腎陽虛及陰血不足的臨床表現，在辨證治療的同時加用溫腎補血 的中藥如淫羊藿、菟絲子、黃精、雞血藤、阿膠等配合治療防止NS的復發。葉任高教授的臨床觀察發現分階段辨證治療極大的改善了 NS的緩解，減少了NS的復發[7]。因該方案確切的療效，《內科學》教材在NS章節也引用了這一中西醫結合方法，在全國獲得了許多學者廣泛的贊同。很多學者在此基礎上，結合自己的臨床經驗，制定了本單位的分階段中醫辨證治療NS的方法。

有學者等運用中西醫結合方法治療難治性NS患者60例，在常規西藥基礎上予以分階段加用中藥，初始給藥階段加用自擬化氣增效方；足量持續階段加用自擬滋陰減毒方；減量維持階段加用自擬復元固效方，結果顯示中西醫結合療效更佳[8]。另有學者觀察治療120例患者，給予常規糖皮質激素治療，治療組加用中藥治療，在大劑量激素誘導階段，方用知柏地黃丸加減以滋陰清熱養腎；在激素逐漸減量和持續小劑量治療階段，六味地黃丸的基礎上加用淫羊藿、補骨脂、鎖陽等溫補腎陽的藥物；在維持劑量治療階段，在補腎的基礎上健脾養胃，如白術、茯苓、麥冬等，結果提示中醫藥不僅可減輕激素的副作用，提高患者生存質量[9]。有學者等觀察治療 112例患者，對照組常規激素，治療組加用制附片、肉桂各、澤瀉等藥，而在激素減量至半量時，加用丹參、茯苓、生地黃等，減量至后期加用太子參、生黃芪、旱蓮草等益氣養陰的藥物，發現中醫辨證聯合激素治療難治性NS的臨床療效高于常規激素治療法[10]。最近有學者對中醫藥分階段論治原發性NS療效進行了系統評價：中醫藥分階段論治對GC治療PNS在提高療效、減少復發及減輕激素毒副作用方面具有較好的作用[11]。

2 中西醫結合分階段治療NS的思考

分階段中醫辨證治療NS雖然取得了較好的效果，但因為NS常易并發感染、血栓及高凝狀態以及急性腎損傷，既有內傷又有外感，既有脾腎虛衰等本虛，又有濕熱、水濕、瘀血等標實，虛實夾雜，病因病機極為復雜，臨證需用心揣摩，方能辨明疾病的本質，取得良好的效果。我們的經驗是臨證尤須注意積極處理水腫、活血化瘀、注意脾胃功能及固護正氣，方能起沉疴，愈頑疾。

2.1辨清水腫性質，靈活應用宣肺、利水、化濕、滲濕、逐水等消除水腫方法

水腫是 NS的最主要臨床的表現，也是患者最關注的癥狀，其消退及加重往往影響到患者的心理，甚至影響戰勝疾病的信心。NS的水腫一般歸屬于“陰水”，所以需補益脾腎治其本，同時加用利水消腫的藥物方能起效。但NS往往并發肺部感染等外感，誘發或加重水腫，此時需要加用宣肺之藥，通調水道，同時根據水腫的性質予以利水、化濕、滲濕等消腫之藥，同時注意甄別脾虛、腎虛、陽虛，分別補之，方能使三焦水道通暢，水腫乃消。而臨床上經常遇到全身高度浮腫的患者，此時除了加強西醫利尿外，嚴重者應該行血液透析超濾脫水，中醫適當予以逐水之品，往往能起到奇效，但逐水藥應該適可而止。臨床實踐證明，黃芪注射液可以補氣升陽，益衛固表，利水消腫，對于患者水腫癥狀有較好的效果，可在臨床上酌情應用[12]。

2.2善于調理脾胃，積極活血化瘀

因為伴發胃腸道水腫，NS的患者往往有惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，食欲差又會加重患者的低蛋白血癥。此時一定要注意調理脾胃，加用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等芳香醒胃之品，又要予以黨參、黃芪、淮山等益氣健脾之品。如有陽虛，可在實脾飲基礎上加減。如有食積則加用豆芽、麥芽、神曲、山楂等化食之品，增加患者食欲，加強蛋白攝入，改善低白蛋白血癥。

NS往往伴發高凝狀態，甚至血栓形成。而有研究表明，腎臟病理的球囊粘連、免疫復合物的沉積等提示瘀血。因此在臨證之時，應該重視活血化瘀，加用丹參、桃仁、紅花、川芎、益母草等藥物，甚至可加用水蛭、地龍、三棱等破血之品，方能起效。研究發現，脾腎虧虛為NS發病之根本，瘀血為進展之果，在NS的臨床治療中，需在調理脾胃的基礎上，重視活血化瘀[13]。早期應用活血化瘀法對 NS及并發癥的治療、延緩病情的發展具有較好療效[14]。初德波等運用活血化瘀功效的蒲參膠囊治療NS，發現患者血脂顯著降低，改善腎臟的微循環，加促進 NS的緩解[15]。這些研究均佐證了活血化瘀在NS治療中重要的地位。

2.3臨證需注意扶正祛邪，防止外感誘發或加重疾病

NS因為大量蛋白尿排出，多有蛋白質營養不良。同時許多免疫球蛋白、補體也隨尿液排出，再加之使用激素、細胞毒藥物傷及機體正氣，患者很容易并發外感。所以臨證需注意扶正祛邪，防止外感誘發或加重疾病。目前認為，蛋白尿多由本虛標實所致，正虛無力攝精，邪實內擾臟腑[16]，且久病多致機體正氣耗損、脾腎虧虛，患者常出現面色?白、形寒肢冷納呆、大便溏薄、口淡不渴，舌質淡紅，苔白潤，脈細或細弱等癥狀。在治療NS時需扶正祛邪，顧護正氣，防止感染發生，減少復發。歐陽晃平等利用黨參、黃芪、白術、茯苓、制附片、白芍、生姜、巴戟天、補骨脂、芡實等中藥，發現患者水腫等癥狀與體征基本消失[17]。劉磊等運用參芪地黃湯加味（黨參、黃芪、生地、山茱萸等）聯合西藥治療，發現其能夠降低尿蛋白、降血脂、改善血清白蛋白等，且增強機體的免疫功能，改善其腎功能[18]。

3 結論與展望

上述諸多的治療方法，雖然均被報道對治療NS有一定效果，可是這些方法單獨運用療效有限或仍然存在復發問題，所以如何有機地結合病理檢查及相關的實驗室指標進行病機分析，使用藥更準確地擊中靶點，以提高療效，成為今后臨床研究的重要目標。同時，應加強開發應用新藥、新方法，提高機體對激素的敏感性，增強激素療效和降低其不良反應的研究。尋求有效的最佳治療方法仍是今后的一個重大課題。我們應該發揮祖國醫學的優勢，并結合現代醫學的先進研究，探討中醫藥治療NS的作用機制，進一步提高其臨床療效。

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The current situation and reflect on the treatment of nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine according to different stages

Nephrotie syndrome is a clinical common disease with the characteristics, such as difficult treatment and easy recurrence. There are respective advance and deficiency in the treatment by Chinese medicine or Western medicine. However, There is unique superiority and true effect in the treatment of Nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine. In this paper, the The current situation are summarized and reflected about the discriminated Chinese medicne on the Nephrotie syndrome treatment in the full dose of glucocorticoids stage, reduction dose of glucocorticoids stage and maintain.

Nephrotie syndrome; discriminated Chinese medicne; intgrated Chinese and western medicine

R692

A

1008-1151(2015)07-0112-02

2015-06-13

廣西中醫藥管理局中醫藥科技專項項目（GZTP13-17）。

賴虹伊（1989－），女 ，廣西賀州人，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為急慢性腎衰的防治。

黃仁發，男，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院腎內科副教授，醫學博士。