經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥進展綜述

熊 鷹 祁 文

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥進展綜述

熊 鷹 祁 文

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥是目前臨床腰腿痛病因研究最多的疾病，經皮椎間孔鏡作為微創技術中的內窺鏡輔助技術，最初用于治療腰椎間盤突出癥，且在國內外均獲得了滿意的療效。文章通過檢索近5年的文獻對該技術用于治療腰椎間盤突出癥的研究進展進行如下綜述。

經皮椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；手術；治療

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出，造成神經根、馬尾神經受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主的一組綜合征的臨床常見和多發的骨科疾病，多數患者選擇保守治療以緩解不適等癥狀，據統計仍有 10%～20%的病情嚴重的患者最終要行手術治療。隨著外科手術技術的進步和手術器械的更新，椎間孔鏡技術逐漸成為脊柱外科較為流行的微創技術，并且獲得了滿意的療效。

1 手術操作方法

1.1手術體位

關于患者手術過程中體位的選擇可根據術中需要和患者具體情況，目前臨床大多采用與醫生習慣的傳統手術體位相近的俯臥位，也有選用側臥位，有報道比較兩種體位下的手術療效，發現患者側臥位術中不易出現極其不適癥狀，且Matsumoto等認為墊枕后更有利于患側椎間孔的開放，使硬膜囊偏向對側，不僅有利于手術操作，也可以提高手術的安全性。

1.2確定進針點和進針角度

術前通過影像學檢查對椎間盤突出的部位進行定位、確定椎間孔大小和髂嵴的高度。取患者側臥位，墊高健側髂腰部。C臂機透視腰椎正側位，使腰椎棘突在正位像上位于兩側椎弓根連線的中央，椎間盤與軟骨終板在側位像上相互平行，手術節段正好位于透視的中央。用記號筆標記后正中線及兩側髂嵴最高點的連線。

C臂機透視下用金屬桿標記出標準椎間盤水平上位椎板峽部的投影，將其確定為穿刺點所在的水平線。根據患者的體型、性別及突出的節段選取進針點。一般L2-L3進針點與正中線旁開的距離為7～9cm，L3-L4為8～10cm， L4-L5為11～14cm，L5-S1為12～16cm，肥胖者比瘦弱者遠，男性比女性稍遠。在 L3-L4或以上水平，穿刺針抵達目標椎間盤水平的關節突關節，而在L4-L5和L5-S1水平，則抵達上位椎板的峽部。對于 L5/S1椎間盤，進針時針尾向患者頭側偏約50°，與矢狀面約呈40°夾角；對于L4/L5椎間盤，進針時針尾向頭側偏約30°，與矢狀面約呈30°；對于L3/L4椎間盤，穿刺點向內向上各移位約1cm；L1-L3椎間盤病變較少見，需根據實際情況測量。

1.3置入椎間孔鏡

經18號和22號穿刺針定位后，插入導絲，退出穿刺針。以導絲作為中心作8mm皮膚切口，保持導絲處于原位，沿導絲用擴張器逐級擴大軟組織，置入定位器，根據需要在上關節突上打孔。逐級使用帶有神經保護頭的骨鉆擴大椎間孔，可酌情切除部分內聚的上關節突。再次插入22號穿刺針到達突出的髓核，行椎間盤造影。取出穿刺針，置入工作套管，放入椎間孔鏡。確定椎間孔鏡的位置位于神經根的下方，頂端靠近中線，斜面朝向病變髓核。

1.4術中處理及判斷減壓效果

在椎間孔鏡直視下摘除突出的髓核，同時清除碎片、椎體后緣對神經根造成壓迫的骨贅和增生組織等，并用雙極電極射頻消融止血。神經根完全松解時可見自主搏動的硬膜囊，神經根表面血運明顯改善，血管充盈、神經根復位，術中行直腿抬高試驗，可見被牽拉后的神經根滑移自如。最后用射頻電極對破裂的纖維環進行熱凝處理，使其皺縮成型，再移除工作套管。

2 適應癥與禁忌癥

經皮椎間孔鏡技術適應癥較廣，目前已確定的適應癥包括包容型椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、外側或及外側型椎間盤突出、復發性椎間盤突出、合并有嚴重肺部疾病的椎間盤突出癥和保守治療無效的椎間盤源性腰痛等。另外，椎間盤囊腫、椎體轉移瘤壓迫神經根及脊柱感染性疾病也被報道運用經皮椎間孔鏡技術進行臨床治療。

經皮椎間孔鏡技術的禁忌癥包括精神病患者、突出物嚴重鈣化卡壓神經根至神經根變性壞死、重度脊柱不穩、傳統開窗椎間盤摘除術后硬膜囊或（與）神經根粘連導致的腰腿痛、及工作通道難以置入的部分中央型突出、髂骨過高的L5S1椎間盤突出癥等。

3 主要并發癥

神經根從椎間孔穿出，經皮椎間孔鏡技術出現神經根損傷并發癥最常見。其次包括解壓不徹底、術中導針斷裂、術后椎間隙感染、術后復發等。出現以上并發癥的主要原因有：（1）對椎間孔及其周圍結構局部細微解剖的認識不充分；（2）術前對手術節段的椎間隙高度評估不不恰當，對進針點的定位和進針角度把握不準確；（3）術中對椎間盤內的毒性代謝產物、熱凝副產物及上關節突的處理不充分；（4）對突出的椎間盤組織清除不徹底，忽略了對側隱窩的處理，手術結束時間點把握不準等。

4 總結

約 22%患者可無任何臨床癥狀，但影像學檢查結果顯示腰椎間盤突出明顯，表明臨床癥狀與腰椎間盤突出大小不一定呈正相關，而是與突出部位和骨性椎管相對容積等因素密切相關。經皮穿刺椎間孔鏡技術作為椎間孔鏡微創治療手段之一，具有創傷小、操作可重復進行、術后恢復快的特點，能夠避免開放性手術出血多、椎旁組織瘢痕形成等并發癥，緩解腰椎生理結構不同程度的破壞與椎管減壓必要性之間的矛盾，近期臨床療效良好，但作為具有廣泛應用前景的一種微創療法，仍有如何擴大手術工作域，如何避免手術穿刺定位盲穿，如何通過減少手術時間減少醫患雙方接受射線量等諸多問題有待解決，其遠期療效仍然需要時間進一步檢驗。

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Progress on percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of Lumbar disc herniation

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy as an endoscope-assistant technology was initially used to treat Lumbar disc herniation,a disease which brings abrout low back and legs pain and is now researched the most,the therapeutic effect has been confirmed to be satisfactory at home and abroad.The auther collected researchs in recent five years about the treatment of Lumbar disc herniation with this technology, and make a review.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Lumbar disc herniation;operation;theropy

R681

A

1008-1151(2015)10-0058-02

2015-09-08

熊鷹，廣西中醫藥大學2013級研究生。

祁文，廣西中醫藥大學碩士生導師。