公共財政視角下中國長期護理保險面臨挑戰及對策

葉子婧 孫中艮 (河海大學公共管理學院社會保障系，江蘇 南京 210098)

本文從財政角度探討我國長期護理保險困難及解決出路。

1 長期護理保險的發展與現狀

長期護理是指為那些因殘疾、疾病和年老等原因而喪失日常生活能力的人提供長期的照顧或護理，從而使這部分人獲得有質量的生活。把這種長期護理以保險的形式確定下來，即長期護理保險〔1〕。長期護理保險產生和出現的主要原因是社會人口老齡化。西方發達國家伴隨著經濟高度發達，1864年法國成為第一個進入社會人口老齡化的國家。首先，長期護理保險以商業保險的形式出現在美國〔2〕。20世紀70年代，美國的商業保險公司推出以護理老年人晚年生活為主要內容的長期護理保險。1991年，英國頒布《社區照護白皮書》用以建立老年照護體制;3年之后，德國正式立法通過《護理保險法》，用以保障老年人晚年生活。日本作為亞洲的發達國家，在1998年頒布了《護理保險法》，全社會在2000年開始實施全面的、強制性的護理保險，以解決其面臨的嚴重的“老齡少子化”社會問題。

目前，世界上的長期護理保險主要有兩種形式〔3〕:一種是商業性質的由保險公司提供的長期護理保險;另一種是國家主導的，以國家制度形式確立的社會性長期護理保險，前者以美國為代表，后者以德國和日本為代表。商業性質的長期護理保險是個人根據自己的實際需要決定是否辦理，保險水平高，要求被保險人擁有較好的經濟能力，雖難以普及，但對國家財政基本沒有負擔。以國家制度形式確立的長期護理保險普及率高，保障水平一般比商業性質的要低，在對個人經濟水平要求低的同時對國家財政要求較高，財政壓力較大。

目前我國沒有立法或以其他政策法規來確定或實施長期護理保險，類似于護理保險的保險是全民基本醫療保險，它包括了城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險。商業方面，2005年國泰人壽在上海推出了“康寧長期護理健康保險”、“國泰康順長期護理保險”;2006年中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內推出了“全無憂長期護理個人健康保險”，這些都標志著長期護理保險在我國的產生和發展。這不僅給那些需要這方面保障的民眾提供了方便，而且可以以商業為先驅積極探索長期護理保險的社會化道路。但是這些發展仍然存在缺陷:首先，保險公司都只是單純發放護理資金，并未與護理機構建立直接護理業務;第二，長期護理保險在我國發展屬于起步階段，經驗不足，商業保險公司對風險控制的能力不強;第三，長期護理保險方面的政策法規不健全，面臨無法可依的現狀〔4〕。

2 推行長期護理保險面臨的財政挑戰

2.1 財政總體壓力增大

2.1.1 東北部、中部、西部老齡化發展迅速 老齡人口狀況對財政影響巨大〔5〕。統計數據顯示自21世紀以來，我國已進入老齡化社會，在我國東部，擁有大量的老齡人口，而東北部、中部、西部老齡化發展迅速，全國老齡人口分布日趨平衡，整個社會朝著重度人口老齡化和高齡化發展。65歲及以上人口總共約1.187億人，如果按照全國總人口共計約13.397億來算，則老年人口數量占總人口的8.86%，已經超過人口老齡化定義中的7%。全國31個省、市、自治區、直轄市，除了廣東、寧夏、青海、西藏、新疆以外，其余26省、市、自治區、直轄市皆進入老齡化社會。見表1。

從2005年全國1%人口抽樣調查的數據可以看出，我國在21世紀的頭幾年，已經邁入老齡化社會。見圖1。根據預測在2010年到2020年這僅僅十年時間里，老年人口的比例就從8.87%增長到17.17%，并且在未來的三十多年里會持續保持增長勢頭直至21世紀中葉。從各省、自治區、直轄市情況來看，除了上海市以外，其余30個省、自治區、直轄市在過去十年里人口老齡化發展都呈現增長趨勢。

在預測中，2020年80歲及以上人口約有3 067萬，占老年人口的12.37%，到2050年則會增長到9 448萬。高齡人口的增加，老年人口年齡結構的變換會對養老服務、養老政策等方面提出更多要求。

2.1.2 東北部、中部、西部財政壓力大于東部 一般來說，某一地區的財政收入與此地區的地區生產總值存在正相關的關系。通過對比我國四大區域的老齡人口總量和其地區生產總值，發現東北部、中部、西部的財政壓力要比東部大。見表2。

現在養老壓力最大的地區已經不是東部，而是中部和西部，這兩個地區面臨著“未富先老”的嚴峻情況。相比較而言，東部經濟發達地區老齡化的增速大部分在2%以下(只有江蘇在2%以上)。其次，我國四大經濟區域財政收入比例與其老齡人口比例，除了東北部地區外都不平衡(表2)。現代社會的社會保障體系是由政府的財政支撐起來的，任何個人或企業都無法像政府的公共財政那樣支撐起整個社會保障系統。因此，長期護理保險的建設仰賴于公共財政，政府財政對這一保險制度給予充分的物質支持，則這一制度就能得以建立;反之，則無法建立起這一制度。這就是財政對于社會保障制度的意義所在〔6〕。東部地區是我國經濟最發達的地區，雖然最早進入老齡化，但現階段老齡化發展速度較慢，老年人口數量占全國的38%，財政收入占全國總收入的一半以上;反觀中部和西部地區，65歲及以上老年人口都超過三千萬人，比例都在全國的1/4以上，但這些地區的財政收入只占到全國的16%和19%。與東部相比較，中部和西部面臨著更大的財政壓力。

表1 2010年全國各省人口老齡化現狀1)

圖1 我國65歲及以上人口現狀及預測

表2 2010年我國四大經濟區域財政收入與老齡人口數量比較

2.1.3 鄉鎮財政壓力大于城市 與城市相比，鄉鎮農村的養老壓力更大。第一，農村老齡化程度高于城市。2000年，農村老年人口為8 557萬人，占老年人口總數的65.82%，農村老齡化程度比城鎮高1.24個百分點〔1〕。查閱2010年人口普查資料，發現全國有60歲及以上老年人口的農村戶數將近城市的3倍，鎮和鄉村的數量約為9 182萬戶，而城市約為3 111萬戶。第二，一般來說鄉鎮的財政收入要小于城市。因為鄉鎮的老齡化程度比城市更高，財政收入比城市更少，所以鄉鎮面臨人口老齡化日益嚴重的財政壓力。

2.2 醫護資源短缺，財政投入大 發展護理服務必然要和醫護機構相聯系。目前，我國擁有規模龐大的衛生體系，但面對老齡人口數量大、發展速度快的現實，我國醫護人員不僅存在數量上的缺乏，還存在結構上的缺乏。2011年我國病患診療人次數62.71億人次，入院人數15 298萬人，每千人執業(助理)醫師1.82人，每千人注冊護士1.66人，每千人執業(助理)醫師城市3.03人、農村13.2人，每千人注冊護士城市3.32人、農村0.98人。

我國總體上缺乏醫護人員，城鄉之間差異嚴重。首先，我國民眾擁有非常大的醫療需求，但平均到每個人身上的醫師人數和護士人數都沒有超過2個。平均1 000個人才享受不到4名的衛生人員服務，這突出地說明了我國醫護人員總體上的缺乏。其次，在城鄉二元的現實中，鄉鎮的情況比城市差了2～3倍。在農村老年人多，醫療服務少。根據發達國家人口老齡化發展歷程可知，城市的老齡化水平一般高于農村，但我國由于各種因素的影響，農村老齡化發展水平明顯高于城市〔7〕。農村里有很多老人是留守著的“空巢老人”，他們的醫療、養老等問題都是急待解決的問題，再加上農村落后的經濟水平，農村的老年人老有所養、老有所依是亟待解決的問題。

另一方面，我國從事醫療衛生人員的學歷偏低，這就造成我國雖然有龐大數量的醫護工作者，但卻缺乏高層次、專業性人才，造成醫護人員結構性缺乏。我國大多醫護人員的學歷集中在大專和中專，城市醫護人員學歷平均高于農村(表3)。隨著越來越多的老齡人口和其中的高齡人口，我們將會需要越來越多專業的、高素質人才來彌補這一方面的缺口。根據《中國衛生統計年鑒2010》的數據顯示，公立醫院的診療人次數和入院人數分別占90.9%和90.3%，民營醫院只有9.1%和9.7%。可見，醫療服務的重任落在了公立醫院上。如果要彌補醫護人員數量上和結構上的短缺，那么財政對公立醫院的投入必然會相當大。

表3 2011年我國衛生技術人員和執業(助理)醫師學歷構成(%)1)

2.3 長期護理保險的基金籌集復雜

2.3.1 繳費比例的復雜 社會人口老齡化是社會問題，必須放到社會環境中去解決。國家、企業、個人三者之間責任劃分是必須要明確的東西。如果國家占的比例太多，會加重財政的負擔，不利于宏觀調控;如果企業占的比例太多，那么會讓企業負擔加重，不利于企業再生產的循環，也不利于整個社會經濟的良性發展;如果個人占的比例太多，則不能使人民真正得到實惠達到共享改革發展成果的作用〔8〕。

對于建立怎樣的長期護理保險的繳費比例問題，可以借鑒參考現行的城鎮職工醫療保險:現行的城鎮職工醫療保險制度，是用人單位繳納工資總額的6%，這些資金一部分進入社會統籌賬戶，一部分進入個人賬戶;個人繳納本人工資的2%，全部進入個人賬戶。這是城鎮職工醫療保險制度的內容，長期護理保險是否可以借鑒;是否可以將長期護理保險與城鎮職工醫療保險結合起來，一齊繳費，統一規劃?如果城鎮職工醫療保險把長期護理保險納入，使其成為其制度中的一項，那么對于城鎮居民和新型農村合作保險是否按照同理收費，還是要另行安排?

2.3.2 繳費渠道復雜 如果實施長期護理保險制度，現在學者的普遍看法是將現有的全民基本醫療保險與其結合。值得注意的是，現行的剛剛建立的全民基本醫療保險制度分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。前兩者主管機構是各地人力資源和社會保障部;后者是各地衛生部門。主管機構的不同，職業的不同，城鄉間的差異，都導致繳費渠道的不同。繳費渠道復雜無疑會對資金使用效率、地區間發展不平衡起負面作用。

2.4 財政監督難度大 主要體現在對護理服務的監督，政府本身主體地位的監督，各地不同情況的監督。首先，對護理服務的監督難度大。長期護理保險中兩大主體，一個是接受護理者，另一個是提供護理者。在已經實行的醫療保險中，存在著小病大治、無病也治等浪費醫療資源的情況或醫患勾結，醫療消費無節制的情況。如果實行的長期護理保險制度出現類似情況，怎么從財政上予以監督將是又一難題。第二，政府集制度的執行者和監督者于一身，“又當運動員又當裁判”，這難免會滋生腐敗和浪費。第三，針對我國城鄉之間、地區之間的發展不平衡，制度上不能實行“一刀切”，需要具體問題具體分析。就在因地制宜的政策實施過程中，監管上也難以有統一的標準和方案從而導致監管的難度大增。

3 應對長期護理保險財政挑戰的對策分析

3.1 財政重點支持中西部及農村地區 從全局上來說，中央財政應重點支持中、西部地區及農村地區。作為維護社會人民切身利益的“托底制度”，社會保障制度必須首先講求公平公正。作為弱勢的中、西部和農村地區中央財政應該首先重點支持，可以是制度政策上的傾斜，也可以是稅收上的優惠。例如，從財政政策上應鼓勵商業性質的長期護理保險的發展，給予保險公司稅收優惠;在保障保險基金安全的情況下積極進行資金的保值增值;把這一保險制度定為薄利項目，以數量換取盈利。中央財政方面，應重點支持處于不利地位的中、西部和農村地區，減少相應的稅收，給予財政投入;并對地方財政用于這方面的資金進行有效監督。

3.2 鼓勵企業和個人購買長期護理保險，鼓勵民間資本進入從制度上來說，應該積極鼓勵企業和個人購買商業性質的長期護理保險，鼓勵私人衛生機構的發展，優化醫療衛生資源的配置。首先，鼓勵企業和個人購買保險公司的商業性的長期護理保險，原因如下:①可以減輕國家的財政負擔;②給消費者提供多樣化服務，滿足多層次需求;③我國會在相當長時間里處于老齡化社會狀態，所以可以預見，長期護理保險在將來會成為商業保險公司的主要業務之一。在國外，長期護理保險在老年險中的比例已占到50%〔9〕。盡快地發展商業保險，積極探索未知之路，對于未來社會化的長期護理保險的發展有益無害。其次，鼓勵私人衛生機構的發展，優化醫療衛生資源的配置。目前，我國醫療衛生資源短缺，且根據衛生統計數據，我國九成的病患看病會選擇公立醫院。在衛生資源不足，公立醫院壓力巨大的情況下，因此應該大力發展私人衛生機構。首先，

這些私人衛生機構的規模往往不能與公立大醫院相比，它們通常是小型的，深入社區，治療一些不嚴重的常見病，分流公立大醫院的壓力。第二，靠近社區的衛生機構，可以就近為老人提供護理服務，為將來大力推行長期護理保險提供現成便利。第三，引入私人資金，對我國長期“吃公糧”的醫療衛生體系也是一種挑戰，這有利于公立醫院改進服務，提高效率。

3.3 在全民醫療保險制度基礎上建立長期護理保險 建立一個全新的制度必定要配套建立相應的機構，引進相應的人員。如果獨立建立長期護理保險制度無疑在財政上又多出一個支出的方向，勢必會給公共財政增添多一份負擔。如果在現行的全民基本醫療保險制度的基礎上建立起長期護理保險制度，那必定事半功倍。長期護理保險與醫院等醫療衛生機構聯系密切，出于這個原因把護理保險和醫療保險結合在一起，在醫保基金里劃出一部分基金作為長期護理保險基金，被保險人在原有的繳費標準上按比例多繳費，依舊按照職工、居民、農村人口的三種身份進行。這樣在原有制度上的修改，就可以做到速度和效率的兼得，先把“骨架”搭好，接下來再整合資源，完善制度，讓“骨架”豐滿起來。

3.4 充分發揮社會力量實施財政監督 保險監督委員會(簡稱:保監會)作為國務院下屬的事業機關單位，屬于政府的一部分，其公正性還需要進一步考察。所以必須由獨立于政府的第三方來承擔財政監督責任。社會力量就是一個很好的選擇。社會力量包括社會團體、非營利機構、企業等。其組織方式也從傳統的結社，發展出了利用新媒體的現代化模式。以互聯網為代表的新媒體所表現出來的社會監督形式正在改變著現行的社會形態，發揮著巨大的正能量。

1 荊 濤.長期護理保險〔M〕．北京:對外經濟貿易大學出版社，2006:1-15.

2 李文群.長期護理保險國際經驗與政策建議〔J〕．經濟研究導刊，2012;(1):74-6.

3 戴衛東.解析德國、日本長期護理保險制度的差異〔J〕．東北亞論壇，2007;16(1):39-44.

4 王玉枚.論我國長期護理保險制度的建設〔J〕．河南社會科學，2011;19(1):123-6.

5 范娟娟，孫東雅.公共財政視角下長期護理保障的國際比較及對我國的啟示〔J〕．中國衛生經濟，2012;31(3):94-6.

6 周婭娜.我國長期護理保險發展的模式探索〔J〕．東方企業文化·天下智慧，2011;9:268-70.

7 路春城.關于農村養老保障問題初探〔J〕．廣東財經職業學院學報，2003;2(6):9-11.

8 韓振燕，梁 譽.關于構建我國老年長期護理保險制度的研究——必要性、經驗、效應、設想〔J〕．東南大學學報(哲學社會科學版)，2012;14(3):38-42.

9 蘇永莉.長期護理保險發展的需求分析〔J〕．保險職業學院學報，2007;21(5):295-8.