胃鉍鎂聯合三聯療法治療幽門螺桿菌陽性十二指腸球部潰瘍的效果

王經榮 鄭梅英

福建省石獅市醫院消化內科，福建石獅 326700

Warren 和Marshall 對幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的發現為消化性潰瘍病因學和治療學奠定了新的里程碑，他們提出了“無Hp 即無潰瘍”的新理念。 據報道，Hp 在十二指腸潰瘍中檢出率高達90%～100%[1]。 Hp 感染是十二指腸球部潰瘍比較肯定的主要的致病因子， 根除Hp 可促進十二指腸球部潰瘍的愈合，并減少復發。 但隨著抗Hp 藥物不斷應用后出現細菌耐藥， 傳統的三聯療法對Hp 根除率明顯下降，是消化科臨床比較棘手的問題之一，近幾年來臨床上更推薦含鉍劑四聯療法進行Hp 陽性的消化性潰瘍治療，可取得較好的療效。本文采用胃鉍鎂聯合雷貝拉唑+克拉霉素+阿莫西林四聯療法對Hp 陽性的十二指腸球部潰瘍患者進行治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013 年10 月～2014 年10 月福建省石獅市醫院消化內科門診及住院收治經電子胃鏡確診為十二指腸球部潰瘍，并經快速尿素酶試驗、14C 呼氣試驗檢測Hp 陽性的98 例患者，其中男55 例，女43 例，年齡18～65 歲，平均（43.0±3.6）歲。將上述患者隨機分為治療組和對照組，各49 例。治療組完成治療49 例，對照組2 例因出現惡心、嘔吐等藥物不良反應終止治療，完成治療47 例。治療組男27 例，女22 例，平均年齡（44.2±1.1）歲；對照組男26 例，女21 例，平均年齡（42.9±3.5）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究征得所有患者及家屬同意。

1.2 入組標準

①年齡18～65 歲。 ②根據2013 年消化性潰瘍病診斷及治療規范建議[2]，有消化道癥狀及電子胃鏡下符合十二指腸球部潰瘍活動期，潰瘍個數≤2 個，直徑范圍0.5～1.5 cm；Hp 陽性。 ③無慢性肝病、腎病、心血管器質性疾病。 ④治療前未使用過質子泵抑制劑、抗生素。

1.3 排除標準

①年齡＜18 歲，＞65 歲。②巨大潰瘍（≥2 cm），十二指腸球部腫瘤、胃潰瘍、復合性潰瘍、球后潰瘍等疾病。 ③潰瘍合并出血、梗阻、狹窄。 ④青霉素過敏者。⑤孕婦及哺乳期婦女。 ⑥長期嗜酒者，近2 周內有口服抗生素及質子泵抑制劑（PPI）藥物者。

1.4 方法

治療組口服胃鉍鎂顆粒[弘美制藥（中國）有限公司，批號：20130703]1 袋/次，每日3 次，聯合雷貝拉唑腸溶片（江蘇豪森藥業股份有限公司，批號：20130904）10 mg+克拉霉素片（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：20130902）0.5 g+阿莫西林膠囊（哈藥集團制藥總廠，批號：20130801）1.0 g 口服，每日2 次，共14 d，之后繼續口服雷貝拉唑14 d。對照組口服膠體果膠鉍膠囊（山東振東安特生物制藥有限公司， 批號：20130901）100 mg+雷貝拉唑10 mg+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，每日2 次，共14 d，之后繼續口服雷貝拉唑14 d。兩組患者治療前、用藥14 d 后行肝腎功能檢查。

1.5 觀察指標

①用藥第2 天患者消化道癥狀緩解情況。②用藥第1、2 周有無藥物不良反應。③療程結束后4 周及半年觀察潰瘍愈合及有無復發。④療程結束后4 周及半年觀察Hp 根除情況及有無復發。

1.6 療效評定標準

①消化道癥狀判斷標準：以上腹痛為觀察指標，腹痛完全緩解為有效，腹痛減輕或無緩解為無效。 ②藥物不良反應：治療過程中觀察有無惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲減退、皮疹、肝腎功能損害等。 ③潰瘍療效判斷標準：復查電子胃鏡，愈合：按畸田隆夫分期法，S1和S2期均為愈合。 痊愈：病灶完全消失；顯效：潰瘍縮小≥50%；無效：潰瘍縮小＜50%。 治療后潰瘍痊愈和顯效視為潰瘍愈合。④Hp 根除療效判斷：患者快速尿素酶試驗及14C 呼氣試驗兩者均陽性為Hp 感染，治療結束后兩項均陰性為Hp 根除。

1.7 統計學方法

對所得數據使用SAS 11.00 軟件包操作，所有的統計分析均采用雙側檢驗方法， 計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療組消化道癥狀緩解率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 治療組無因不良反應而終止治療者，其中出現惡心3 例，其他未見明顯便秘、嘔吐、腹痛、食欲減退、皮疹等不良反應，未見肝腎功能損害；對照組完成治療患者出現便秘12 例，該組亦未見明顯皮疹、肝腎功能等損害；兩組藥物不良反應發生率差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組潰瘍愈合率、療程結束后4 周潰瘍愈合率和Hp 根除率比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。 治療組療程結束后半年潰瘍復發率、Hp 復發率低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

3 討論

十二指腸球部潰瘍是消化內科的常見病、多發病之一，Hp 感染是消化性潰瘍的重要病因。 1983 年來對Hp 的發現使消化性潰瘍從發病機制到治療策略發生了巨大變革，并提出“無Hp 感染即無潰瘍”。 Hp 感染與十二指腸潰瘍發病關系比胃潰瘍更為密切[3]。 目前研究認為，90%以上，甚至有報道100%的十二指腸潰瘍是由于Hp 感染所致[4]。 國內外大量符合循證醫學要求的臨床研究證實了根除Hp 可以防止或降低消化性潰瘍復發率，并能促進潰瘍愈合[5-9]。 一些所謂難治性潰瘍患者在成功根除Hp 之后其潰瘍得以愈合，根除Hp 也能減少潰瘍復發。 Hp 的發現稱得上是消化性潰瘍病因學和治療學上的一場革命。 根除Hp可以促使潰瘍愈合這一事實證明了Hp 在潰瘍的延遲不愈中起重要作用[5]。 近幾年隨著抗Hp 藥物廣泛應用，傳統三聯療法對Hp 根除逐漸失效，在大多數國家根除率＜70%[6]， 低于Maastricht 共識意見提出根除率應至少＞80%的目標[7]，而抗菌藥物耐藥是Hp 根除方案療效不滿意的主要原因[8]。 目前如何提高Hp根除率成為臨床研究的難點及熱點之一， 更多國內外專家更傾向于含鉍劑四聯療法治療Hp 相關性潰瘍[9-10]。但目前臨床推薦常用2 周膠體果膠鉍四聯療法治療過程中往往因藥物不良反應如便秘、腹脹等導致患者終止治療，致使Hp 根除失敗及潰瘍復發，故臨床上不斷在尋找及探索不良反應小的藥物治療Hp 陽性的消化性潰瘍。

表1 兩組療效比較[n（%）]

近些年來動植物成分對消化道疾病治療的分子水平作用機制研究取得不斷進展[11]。 胃鉍鎂顆粒除了含有鋁酸鉍、重質碳酸鎂、碳酸氫鈉成分外，還含有植物藥甘草浸膏粉、茴香粉、石菖蒲、蘆薈、弗郎鼠李皮，在緩解腹痛、促進潰瘍愈合、抗Hp、抗酸、黏膜保護、改善胃腸動力等方面均起到一定作用。甘草中所含的三萜類（甘草酸類）和黃酮類物質是甘草抗潰瘍的兩大主要活性成分[12]；甘草水提物能增加胃黏膜細胞的“己糖胺”成分，保護胃黏膜不受損害；芹糖甘草苷具有抗潰瘍活性、調節胃腸道功能、提高機體功能的作用[13]。現代醫藥學研究顯示，蘆薈具有抗菌、抗炎、提高免疫力、抗腫瘤、抗胃潰瘍、護肝、保護心肌缺血、降血脂血糖等功效[14]，以及增加腸道蠕動、通便的作用[15]。有研究發現蘆薈還能夠促進受損皮膚組織修復，免疫調節，抗氧化，改善機體的應激能力[16]。傅繼華等[17]報道蘆薈多糖對動物大鼠幽門結扎型、 大鼠醋酸燒灼型、小鼠利血平型3 種試驗性胃潰瘍具有明顯的預防及治療作用，并能抑制潰瘍致病因子胃液、胃酸及胃蛋白酶的分泌，促進潰瘍愈合。 唐建紅等[18]采用水浴法致大鼠裸露的背部淺Ⅱ度燙傷，試驗組用蘆薈凝膠外涂創面，對照組用生理鹽水處理創面，結果顯示試驗組上皮出現時間早，愈合時間明顯縮短，愈合率高，皮膚組織中纖維連接蛋白含量增加更明顯。其機制可能是蘆薈凝膠通過影響炎癥纖維組織形成、纖維連接蛋白合成和成熟以及傷口收縮改變，促進肉芽組織生長從而加速傷口的愈合。 石菖蒲可促進消化，調節胃腸運動[19]，對離體胃竇、幽門環形肌具有興奮作用[20]。 石菖蒲總揮發油可抑制離體家兔腸管自發性收縮，拮抗乙酰膽堿等引起的腸管痙攣，增強大鼠在體腸管蠕動及小鼠腸道推進功能[21]。 現代藥理研究證明，小茴香具有顯著的抑菌、調節胃腸功能、利尿等作用，同時還具有利膽、保肝、促滲、抗癌、抗突變及性激素樣等作用[22]。 鐘瑞敏等[23]對小茴香籽精油的抗菌活性進行研究發現小茴香籽精油表現出優良的廣譜性抗菌活性。小茴香油能降低胃的張力，隨后又刺激而使其蠕動正常化，縮短排空時間，對腸則增進張力及蠕動，因而促進氣體的排出，有時興奮后蠕動又降低，因而有助于緩解痙攣、減輕疼痛[24-26]。

本研究在對Hp 陽性的十二指腸球部潰瘍療效觀察中，對兩組患者采用不同治療措施，治療組采用胃鉍鎂聯合PPI+克拉霉素+阿莫西林四聯療法，對照組采用膠體果膠鉍+PPI+克拉霉素+阿莫西林四聯療法，結果顯示：治療組在消化道癥狀緩解方面明顯優于對照組，能明顯緩解患者上腹痛；治療組不良反應發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義 （P ＜0.05）； 治療組潰瘍愈合及Hp 根除效果略優于對照組，半年后潰瘍復發及Hp 復發略低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。在不良反應觀察中發現，對照組便秘發生率較高，治療組未出現便秘且不良反應發生率低；這可能與胃鉍鎂顆粒屬于復方制劑及其整體作用機制相關：胃鉍鎂含有重質碳酸鎂、蘆薈及其他植物藥組分，具有增加胃腸蠕動、通便的作用。同時考慮到蘆薈含有的蘆薈苷經水解會成為蘆薈大黃素[26-29]，會有刺激瀉下作用，長時間服用易引起腹瀉等不良反應，因此，胃鉍鎂的蘆薈組分在制備過程中控制致瀉成分蘆薈苷的含量，即使長期用藥過程也很少產生致瀉等不良反應[30-31]。

本研究提示，胃鉍鎂聯合三聯療法治療Hp 陽性十二指腸潰瘍能快速緩解患者消化道癥狀，減輕患者不適，減少藥物不良反應，提高患者依從性，降低因藥物不良反應中斷治療導致潰瘍復發和Hp 再感染的風險，在治療消化性潰瘍上具有一定優勢，且安全性較好。

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