急性間質(zhì)性肺炎一例治愈并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊濱　蔣玲玉　秦志強

【關(guān)鍵詞】 急性間質(zhì)性肺炎；肺活檢術(shù)；CT；熱休克蛋白47

中圖分類號：R563.1+3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.036

1 病例介紹

患者男性，38歲，因“發(fā)熱、干咳、氣促10天”入院。患者在受涼感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后咳嗽稍好轉(zhuǎn)。但持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，氣促加重，輕微活動后即出現(xiàn)氣喘，不能平臥。既往有高血壓病史，未規(guī)律服降壓藥及監(jiān)測血壓。體檢：體溫38.0℃，呼吸28次/分（面罩吸氧，10 L/分），脈搏99次/分，血壓144/95 mmHg。口唇輕度發(fā)紺，呼吸急促，吸氣性三凹征明顯，雙肺語顫對照，叩診清音，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及Velcro音及干啰音，心臟、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院當(dāng)日檢查結(jié)果：血氣分析：pH 7501，PO2 57.7 mmHg，PCO2 31.3 mmHg，ABE 1.5 mmol/L，氧合指數(shù)94.6 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.64×109/L，粒細(xì)胞比率82.5%，紅細(xì)胞及血紅蛋白在正常范圍，C反應(yīng)蛋白 39.16 mg/L；腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝功能檢查未見異常。降鈣素原、免疫三項、腫瘤標(biāo)記物、自身抗體檢測陰性。CT提示：雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，邊界清楚，以雙肺胸膜下及雙下肺多見，余未見異常改變，結(jié)論：雙肺間質(zhì)炎癥。入院診斷：（1）重癥肺炎I型呼吸衰竭；（2）急性間質(zhì)性肺炎？（3）高血壓病。患者及家屬不同意機械通氣治療，經(jīng)驗性選用亞胺培南西司他丁鈉進(jìn)行抗感染，高流量吸氧、平喘、加強營養(yǎng)支持等對癥治療。但治療2日后患者持續(xù)發(fā)熱，氣喘稍減輕。并行經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理提示：肺泡Ⅱ型上皮增生，部分肺泡間隔增生，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為急性間質(zhì)性肺炎。無結(jié)核、腫瘤依據(jù)。三角肌活檢提示：病理改變無特征性。并加用甲潑尼龍200 mg靜脈注射，2天后仍有干咳，體溫正常，無氣促，激素逐漸減量聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。2周后復(fù)查CT兩肺病灶較前略吸收減少；3個月后復(fù)查CT：雙下肺小葉間隔增厚，少許胸膜下線，考慮兩肺病灶較前明顯好轉(zhuǎn)。本例患者治愈，并定期返院復(fù)查。本例患者急性起病，無明確病因，快速進(jìn)展至呼吸衰竭，雙肺磨玻璃樣改變，持續(xù)低氧血癥，病理活檢呈肺間質(zhì)改變；抗感染治療效果不佳，免疫抑制劑治療后治愈，復(fù)查胸部CT間質(zhì)病變消失，最終診斷符合急性間質(zhì)性肺炎。

2 討論

急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）又稱為HammanRich綜合征，因1935年Hamman和Rich首次報道4例病例而得名。其特點是病因不明的急性咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難，迅速進(jìn)入呼吸衰竭并死亡。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIP）是一組不明原因的進(jìn)展性、彌漫性的肺實質(zhì)損傷的疾病，以間質(zhì)細(xì)胞增生為特征，且多數(shù)情況下可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化改變。根據(jù)國際分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，IIP可分為特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP），脫屑性間質(zhì)性肺炎，AIP，隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。AIP是一種不明原因的可在短時間內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭的肺部疾病。AIP發(fā)病率較低，一旦發(fā)病預(yù)后極差。但AIP臨床、影像、病理特征特異性差，因此診斷治療困難。

AIP發(fā)病機制尚不明確，主要病理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷。雖然臨床少見，但死亡率可達(dá)50%～70%[2，3]。臨床表現(xiàn)無特異性，可在各種年齡段發(fā)病，亦沒有性別差異，絕大多數(shù)患者發(fā)病前首先出現(xiàn)上呼吸道病毒感染樣癥狀，且大多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣喘，伴有發(fā)紺[4]。本例患者主要表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、氣喘，且入院時已進(jìn)展為Ⅰ型呼吸衰竭。病理改變分為滲出期和增殖期。滲出期特點為肺泡上皮乃至上皮基底膜損傷，炎性細(xì)胞進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，在受損的肺泡壁上可見Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞再生，并代替Ⅰ型肺泡上皮，可見脫落上皮細(xì)胞和纖維蛋白所構(gòu)成的透明膜充填肺泡腔內(nèi)。增殖期的肺組織呈現(xiàn)纖維化合并肺泡隔明顯增厚，增寬肺泡間隔內(nèi)有卵圓形到梭形的成纖維細(xì)胞和散在的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，伴有輕度膠原沉積。

AIP實驗室檢查無特異性。部分患者自身抗體檢測陽性，不排除與自身免疫反應(yīng)有關(guān)；合并感染時血象升高，但均無特異性。熱休克蛋白47水平增高可能是急性間質(zhì)性肺炎的特異性標(biāo)記物，其敏感性及準(zhǔn)確率達(dá)95%以上[2]，將會是臨床有效的鑒別肺間質(zhì)性疾病的檢測手段。

AIP發(fā)病急且兇險，急性期行開胸肺活檢及經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)風(fēng)險大，因此胸部高分辨率CT檢查占有重要地位。胸部CT可表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣改變、大片實變、廣泛分布的線狀、網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影及肺大泡等改變，可能與病變的不同時期有關(guān)。早期主要為兩肺對稱性分布磨玻璃影，以雙肺中下葉為主；中期則上述改變向上葉、由外向內(nèi)蔓延改變，兩肺呈彌漫分布磨玻璃影及實變影，且肺間隔小葉間隔增厚；晚期則以肺組織纖維化改變及肺結(jié)構(gòu)破壞為主，主要表現(xiàn)為牽拉性支氣管擴張、蜂窩狀影、肺氣腫。本例患者CT檢查呈雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，邊界清楚，以雙肺胸膜下及雙下肺多見，尚處于早期肺部CT改變，所以治療效果很好。

本例CT特征為肺部間質(zhì)改變，病理活檢結(jié)果為肺泡Ⅱ型上皮增生，部分肺泡間隔增生，最終確診為AIP。該病需與雙肺彌漫性滲出性病變或其他特發(fā)性間質(zhì)性疾病進(jìn)行鑒別。特別是急性呼吸窘迫綜合征，亦可致急性呼吸衰竭，CT早期也以間質(zhì)改變?yōu)橹鳎芸爝M(jìn)展為雙肺滲出性病變，需要重點排除。AIP病理改變所見肺泡膠內(nèi)透明膜形成，這是與其他IIP（如IPF、BOOP等）鑒別的關(guān)鍵點。IPF表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，發(fā)展慢，見于60～70歲，伴有咳嗽，雙肺底爆裂音。CT特征為胸膜下和肺基底部網(wǎng)格影和蜂窩影，常伴牽張性支擴，尤其成簇囊泡樣氣腔蜂窩影對IPF診斷具有重要意義。本例可排除上述疾病。

AIP預(yù)后極差，死亡率達(dá)50%～70%[2，3]。本病無特異性的治療手段。主要是支持和對癥，糾正低氧血癥有助于渡過急性期。腎上腺皮質(zhì)激素常是首選用藥，但療效并不肯定。國內(nèi)有報道經(jīng)甲潑尼龍40～500 mg/d治療AIP取得了較好療效[5]。根據(jù)患者CT及病理所見，本例患者發(fā)病尚處于早期改變，應(yīng)用抗生素并給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，病情迅速緩解，經(jīng)隨訪肺部病變已消失，取得非常顯著的療效。說明治療的關(guān)鍵是免疫抑制劑的盡早使用，但尚無針對AIP治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。本例未出現(xiàn)任何副作用，與及時針對性預(yù)防激素副作用治療有關(guān)。

綜上所述，AIP病因復(fù)雜，起病兇險，預(yù)后極差。熱休克蛋白47診斷敏感性高，CT特征對診斷有一定幫助，病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但肺活檢術(shù)風(fēng)險大，診斷AIP需綜合多方面特征進(jìn)行綜合考慮。AIP病死率高，但其治療方案無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究討論。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society （ATS），and the European Respiratory Society （ERS） was adopted by the ATS board of directors，June 2001 and by the ERS Executive Committee，June 2001[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277304.

[2] Kakugawa T，Yokota S，Ishimatsu Y，et al.Serum heat shock protein 47 levels are elevated in acute interstitial pneumonia[J].BMC Pulm Med，2014，14：48.

[3] Gungor G，Tatar D，Salturk C，et al.Why do patients with interstitial lung diseases fail in the ICU？ a 2center cohort study[J].Respir Care，2013，58（3）：525531.

[4] 孫麗丹，郭 軍.12例腎移植術(shù)后急性間質(zhì)性肺炎的臨床特征[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（15）：7173.

[5] 田 巍.8例急性間質(zhì)性肺炎患者的回顧性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：781783.

（編輯：梁明佩）