腹腔鏡輔助治療中、高位肛門閉鎖并直腸尿道瘺的診治體會

龍雪峰

（廣西省貴港市人民醫院 廣西 貴港 537100）

先天性肛門閉鎖是新生兒在臨床上常見的消化道畸形，可同時合并其他畸形疾病，直腸尿道瘺就是中、高位肛門閉鎖病例中較常見的一種合并泌尿系畸形［1］。手術是中、高位肛門閉鎖的唯一手段。對中、高位肛門閉鎖的合并泌尿系畸形處理，傳統上大多學者仍采用后矢狀入路肛門直腸成形術（Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP），但對手術部位不易顯露，修補瘺口不易操作，手術損傷大，易感染、傷口愈合緩慢。隨著現代醫微創療技術及設備的不斷發展、成熟與應用，腹腔鏡在很多傳統疾病治療領域已經顯示出其難以替代的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年10月～2015年6月作者收治的9例先天性中、高位肛門閉鎖并直腸尿（陰）道瘺患兒，8例男性，1例女性。其中3例為高位閉鎖直腸尿道前列腺部瘺（其中1例合并右側隱性疝），1例為高位閉鎖直腸陰道瘺；5例為中位閉鎖并直腸尿道球部瘺。所有患者均經過新生兒期行橫結腸造瘺術，腹腔鏡手術治療時年齡3～6個月，平均年齡（4.53±1.61）個月。9例患者出生后體格檢查發現無肛，診治過程中發現排尿有大便液體排出，腹部倒立正側位片時中、高位肛門閉鎖。

1.2 診斷方法：患兒均以出生后無肛門排便、腹脹、觀察尿道有糞水樣液體排出癥狀就診，體格檢查發現無肛門。所有患者均行腹部倒立正側位片（Wangensteen－Rice法），直腸盲端位于P－C線以上為高位，P－C與I線之間為中位。瘺管造影，排尿性膀胱造影證實直腸尿（陰）道及位置。

1.3 手術方法：予腹腔鏡輔助肛門成形術治療，氣管內插管麻醉，留置尿管作標記，仰臥、頭低足高位。于臍部切開置入一5mm Trocar，建立氣腹。腹腔鏡監視下于左、右下腹各置入5mm Trocar。予超聲刀切開直腸和乙狀結腸系膜的兩側葉腹膜層，分離顯露直腸上動、靜脈和乙狀結腸動、靜脈，靠近系膜根部，分別予以結扎、離斷血管，注意保留三級血管弓完整。充分游離結腸脾曲以保證直腸下拖無張力。提起直腸，超聲刀切開盆底腹膜返折，緊貼直腸兩側壁及后壁向遠端分離，至明顯變細呈錐形處顯露直腸尿道瘺（陰道瘺），縫扎離斷瘺管。將已游離的直腸拉入腹腔，鏡頭直視盆底，分離盆底脂肪組織，顯露盆底肌。同時會陰部另一手術組在電刺激儀引導下找到肛門收縮中心點，以該點為中心行X 形切開皮膚。電刺激儀刺激會陰肌組織的同時，在腹腔鏡直視下辨認恥骨直腸肌收縮中心。腹腔鏡監視下經兩中心點用氣腹針及其外套膨脹性外鞘向盆底穿刺并以擴肛器逐漸擴張至14 號形成肛管［2］。將10mmTrocar置入隧道，從盆底Trocar伸入抓鉗，將直腸盲端自隧道連同Trocar一起拖出。予4－0 可吸收線將直腸盲端與肛穴處皮膚間斷縫合，使肛門可通過10號擴肛器。探查腹腔內無活動性出血，結腸無張力、血運良好且無扭轉后，縫合盆底腹膜，解除氣腹，縫合皮下［3］，直腸內留置肛管。

1.4 隨訪及評價標準：觀察關瘺后3、6、12月術后肛門控便情況及有無排尿困難癥狀，肛管測壓。部分患者行泌尿系彩超、IVP檢查。術后肛門功能Kelly氏評分法：對肛門排便控制力、肌肉緊張度及污糞程度三項指標進行分級評判。排便控制力：排便隨意、控制力好為2分；排便控制力較好、基本隨意為1分；排便不易控制為0分。肌肉緊張度：肌肉張力高收縮有力為2分；肌肉張力一般、收縮感明顯為1分；肌肉張力低、無明顯收縮為0分。污糞程度：無污糞為2分；偶而污糞為1分；經常污糞為0分。綜合評分：6～5分為優；4～3分為良；2～0分者為差。

1.5 統計學處理：統計分析時采用spss17.0軟件分析，計量資料以表示，用t檢驗比較組間，用檢驗計數資料，以p＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者在術后的相關指標情況：腹腔鏡手術操作時間平均（100.38±16.43）min、手術出血量（20.65±5.43）ml、術后肛門功能評分術后3月差3例，良以上6例，術后6月差1例，良以上8例。直腸粘膜脫垂3例，其中1例明顯外翻予手術切除后明顯好轉，另2例輕度外翻，觀察至關瘺術后12月好轉，未手術切除粘膜。9例患兒均無尿道狹窄及尿瘺。

2.2 比對兩組患者的肛門功能評分情況：見表1。

3 討論

中、高位先天性肛門閉鎖是新生兒在臨床上常見的消化道畸形。中、高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿（陰）道瘺臨床并不少見。治療上手術方式繁多，因合并泌尿系畸形，手術處理更復雜，難度更高。對中、高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿（陰）道瘺的治療，術后控便功能不良和尿道狹窄、尿瘺是術后的重要并發癥。經研究表明：肛門閉鎖術后控便功能主要取決于以下幾方面的因素［5］：①盆底肌和肛門外括約肌的發育情況；②直腸是否準確地位于橫紋肌復合體的中心；③手術過程對肌肉的損傷。對尿道狹窄或尿瘺的發生則取決于瘺管位置的暴露是否充分、結扎瘺管是否確切，術后是否發生感染等因素。目前傳統上多采用PSARP 手術方式治療中、高位先天性肛門閉鎖，該手術從后矢狀入路劈開恥骨直腸肌和橫紋肌復合體，直腸暴露拖出后需重建恥骨直腸肌環、橫紋肌復合體，對高位肛門閉鎖常需劈開尾骨，對對合并直腸尿道前列腺部瘺（或陰道瘺）的高位肛門閉鎖患兒不易修補瘺口，這時多需行腹骶會陰肛門成形術，手術損傷大，易感染、傷口愈合緩慢。因腹腔鏡的放大功能，使手術的顯露及操作變得容易和簡單，對高位閉鎖并瘺患者，目前腹腔鏡手術是首選治療方法［4］。

表1 治療前后肛門功能評分情況［，分］

表1 治療前后肛門功能評分情況［，分］

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本組9例先天性中、高位肛門閉鎖并直腸尿（陰）道瘺患兒，3例為高位閉鎖直腸尿道前列腺部瘺（其中1例合并右側隱性疝），1例為高位閉鎖直腸陰道瘺；5例為中位閉鎖并直腸尿道球部瘺。所有患者均為男性，均經過新生兒期行橫結腸造瘺術，造瘺術后3～6個月，行腹腔鏡輔助下會陰肛門成形術＋直腸尿道瘺修補術，其中1例男性患兒合并右側隱性腹股溝洗手，與同期行腹腔鏡右側隱性疝囊高位結扎術。腹腔鏡手術操作時間平均（100.38±16.43）min、手術出血量（20.65±5.43）ml，Kelly氏評分法，術后肛門功能評分術后3月差3例，良以上6例，術后6月差1例，良以上8例。直腸粘膜脫垂3例，其中1例明顯外翻予手術切除后明顯好轉，另2例輕度外翻，觀察至術后12月好轉，未手術切除粘膜。9例患兒均無尿道狹窄及尿瘺。診治過程中我們發現，術前診斷多不困難，但對造瘺后的患者因直腸末端有殘留糞便以及腸道分泌物的存在可導致原本細小、呈明顯錐形的瘺管逐漸膨大以導致增加了術前插尿管難度、腹腔鏡下辨認瘺管與尿道交界處也存在一定困難，增加了手術時間和難度，本組發生2例該情況，后經改進，在新生兒期橫結腸造瘺術后在出院前經造瘺口方法灌腸清洗去遠端直腸的腸道內容物，而二期手術時均能明顯辨認錐形瘺管，分離和結扎瘺管的手術操作變得明顯變得容易和簡單。本組術后3例早期肛門功能評分差3例，2例發生在直腸末端變膨大患者中，考慮肛門功能差可能與術中損傷較其他病例大的因素有關，但關瘺術后12月肛門功能評分轉為良。另1例術后肛門功能評分差患兒發生于粘膜外翻病例中，后經切除過多的外翻粘膜及肛門功能鍛煉后后肛門功能也得到了改善。本組3例直腸粘膜脫垂的發生與直腸游離較高和直腸末端拖出后保留過多有關，因直腸游離過高，鏡下盆底直腸末端周圍組織已經游離，如末端保留過多則術后易導致直腸粘膜脫垂的發生。后經改進予游離直腸中下段，經會陰橫紋肌復合體中心擴張的隧道拖出感覺有輕度張力后回送1cm，再在距肛周皮膚0.5cm 處切斷修剪直腸末端予縫合，后續病例未見粘膜脫垂發生。對應尿道狹窄及尿道瘺的并發癥，本組均為出現，體現腹腔鏡下修補直腸尿道（陰）瘺效果確切，當然本組病例尚較少，仍需積累更多的病例進行隨訪觀察。

腹腔鏡輔助治療可以對盆底肌中心進行準確識別，對盆腔的狀態可以進行放大觀察，清晰地顯示瘺管部的解剖，可以準確進行分離和結扎瘺管，利于手術操作的順利進行，最大程度地降低對周圍組織的損傷，利于術后排氣和排便功能的快速恢復；與傳統手術相比，手術操作更為簡單直接，手術刺激對患者機體造成損傷小，很大程度上減輕了術后疼痛，降低出血量，自身抵抗力和恢復力相對較強，減少感染，降低術后肛門控便不良及尿瘺發生的幾率。促進機體快速恢復［5］。本文證實，治療后患者肛門功能評分（4.87±1.35）分與傳統PSARP治療患者肛門功能評分（2.54±0.73）分存在明顯差別，差異具統計學意義（P＜0.05）。這說明腹腔鏡輔助治療術后患者獲得較良好的肛門控便功能，處理瘺管容易，術后恢復快，手術瘢痕小等優點；同時當然腹腔鏡也存在缺點，在進行手術時，若游離直腸范圍較為廣泛就不利于瘺的處理，這樣就會加長手術時間，增加手術難度，因此在進行腹腔鏡手術使需要具有豐富經驗和技術的醫生，在一定程度上可以對肯能出現的手術操作問題進行解決［6－7］。李龍等人的研究結果與本研究的結論具有一致性，在臨床上具有一定的參考價值。

綜上所述，在中、高位先天性肛門閉鎖并直腸尿道瘺的治療中使用腹腔鏡進行輔助治療是可行、安全的，手術容易顯露便于操作，對尿道瘺的修補處理具有很大的優勢，值得臨床推廣應用。

［1］ 傅忠，李金鵬，劉傳榮，等.腹腔鏡輔助Ⅰ期成形術治療小兒中、高位肛門閉鎖療效觀察［J］.山東醫藥，2012，52（38）：86－87

［2］ 李志紅.腹腔鏡治療小兒高位肛門閉鎖的護理體會［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（5）：153－154

［3］ 李旭，管考平，劉樹立，等.Hem－o－lok 在腹腔鏡肛門成形術中的應用［J］.中國微創外科雜志，2014，3（12）：1116－1118

［4］ 王偉，劉鋼，余夢楠，等.腹腔鏡肛門成形術同期結腸造瘺還納術治療中高位肛門閉鎖［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（6）：405－408

［5］ 吳繽，孫慶林，顧志成，等.腹腔鏡手術在治療中、高位肛門閉鎖中的應用［J］.蘇州大學學報（醫學版），2012，32（5）：747－748

［6］ 湯紹濤，曹國慶，童強松，等.腹腔鏡下高位肛門閉鎖肛門成形術及中期臨床評估［J］.中華小兒外科雜志，2011，32（7）：509－514

［7］ 閻大益，王文兒，李樹根，等.腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖一期成形術的療效觀察［J］.中國醫藥導報，2009，6（27）：160－162