重復經顱磁刺激治療痙攣型腦癱兒童療效觀察

曾麗娜 何善輝 劉啟杰

（四川省郫縣人民醫院兒科 郫縣 611700）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限綜合癥，是由于發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，主要表現為運動障礙及姿勢異常［1］。CP可分6型，以痙攣型最常見，其核心表現為肌張力增高、腱反射亢進，不僅嚴重影響患兒生活質量，妨害其身心健康，還影響其家庭和睦［2］。目前痙攣性CP病因尚未完全闡清，主要依賴手術、藥物、物理療法及傳統醫學等治療，都取得了一定的療效，但也存在各自的局限性。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2010年8月至2013年8月間在郫縣人民醫院兒科、神經內科確診為CP的患兒40例，其中男24例，女16例，年齡2～8歲。

納入標準：（1）符合腦癱診斷和分型標準；（2）能理解治療師的要求并遵照執行，無認知功能障礙；（3）下肢肌張力異常增高；（4）具有選擇性站立、行走控制能力；（5）對所參與實驗知情并同意。

排除標準：（1）接受過選擇性脊神經后根切斷術或周圍神經選擇性切斷術；（2）有關節固定攣縮；（3）下肢接受過矯形外科手術；（4）正在使用抗痙攣藥物；（5）6個月內接受過肉毒素注射；（6）體內有金屬物者（不適合rTMS治療）；（7）有癲癇、頭顱外傷及抽搐病史者；（8）隨訪脫漏，病例資料不完整者。

所有入組患兒父母均對本研究知情，并簽署知情同意書，該協議由郫縣人民醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法：將患兒隨機分為假刺激組和治療組，每組各20例。對照組中，男性12例，女性8例，其中11例曾接受正規康復訓練，均為右利手。治療組中，男性14例，女性6例，其中10例曾接受正規康復訓練，均為右利手。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。

兩組患兒均接受常規康復治療，包括Bobath療法、關節活動度訓練、牽伸訓練、肌力訓練、平衡訓練等，連續治療4周。治療組患兒在上述治療基礎上加用rTMS治療。

1.3 靜息運動閾值（rest movement threshold，rMT）測定：采用Medtronic公司生產的Magpro R30型磁刺激儀，MCF－75 型圓形線圈（直徑9cm），最大輸出強度為4.2T。記錄電極置于右側上肢拇短展肌肌腹處記錄運動誘發電位，同時使用參考電極。在靜息狀態下，將圓形線圈中心對準左側大腦半球，微調位置找出可誘發最大波幅和最短潛伏期的最佳刺激部位，然后通過逐漸減小輸出強度進行刺激，找出8次連續刺激中≥4次能引出右側拇短展肌至少50μV 運動誘發電位的最小刺激強度即為rMT。

1.4 rTMS治療：采用Medtronic公司生產的Magpro R30型磁刺激儀，MCF－75型圓形線圈（直徑9cm），最大輸出強度為4.2T 給予刺激。治療時患兒取臥位，戴耳塞并平躺，調整線圈支撐臂的位置，使線圈正對患兒優勢半球額中回，并與頭皮相切，給予1HZ、30%rMT、60 脈沖／序列、10序列／天、序列間隔1秒，連續4周（每周5天）的rTMS［6］。治療期間要求患兒身體放松，治療中密切觀察患兒一般情況和生命體征，告知患兒如有任何不適可立即告知并終止治療。

1.2 評價指標：分別于治療前及治療后4周，采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評分對患兒雙側小腿三頭肌肌張力進行評定，MAS分級共分為0、1、1＋、2、3、4級，分別記為0、1、2、3、4、5分。應用粗大運動功能測試量表（gross motor function measure，GMFM）－88對患兒運動功能進行評定，共分5區88項，評分有0、1、2、3，滿分264分，具體評分標準：0分為動作還沒有出現的跡象；1分為動作開始出現至完成整個動作的10%以下；2分為完成整個動作的10%－90%；3分為整個動作可以全部完成。

1.3 統計學方法：采用SPSS16.0軟件包進行統計分析，所得數據計量資料采用表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組患兒治療前后Ashworth分級及GMFM－88評分比較：治療前、后，2組患兒的Ashworth分級組間比較差異均無統計學意義（p＞0.05）；治療組與對照組組間比較差異也無統計學意義（p＞0.05），見表1。治療前，2組患兒的GMFM－88評分組間比較差異均無統計學意義（p＞0.05）；治療后，2組患兒的GMFM－88評分較組內治療前均顯著改善，差異具有統計學意義（p＜0.05）；且治療組治療后GMFM－88評分顯著優于對照組治療后，差異具有統計學意義（p＜0.05）。

2.2 不良反應：所有患者在接受rTMS治療期間及治療后除個別患者有一過性輕微頭痛外，均無耳鳴、意識障礙、精神行為異常、癇性發作等不良反應。

表1 治療前后、后TS患兒Ashworth分級及GMFM－88評分比較

3 討論

CP是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限綜合癥，是由于發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致［1］。CP的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發性肌肉骨骼問題，而中樞性運動功能障礙持續存在是診斷CP的必備條件之一［1］。

rTMS作為一項神經調控技術，近年來已越來越多地應用于神經、精神科多種疾病的基礎與臨床研究，并初步展示出令人鼓舞的應用前景［3］。大量研究已證實，高頻rTMS（＞1HZ）對大腦皮層有長時程增強作用，而低頻rTMS（≤1HZ）對大腦皮層有長時程抑制作用［3］。動物實驗也表明長期反復的rTMS可改變突觸可塑性，從而引起運動及認知功能改變［7］。基于這一認識，有研究者提出假設：適當的rTMS對損傷性大腦神經功能應具有一定的修復作用，因此對痙攣性腦癱患兒可能也具有一定的治療效果［6］。趙夢霞等給予90 例痙攣性CP 患兒低頻刺激，結果顯示低頻rTMS可顯著降低腦癱患兒肌張力，促進患兒日正常運動模式發育［4］，而張麗華等給予痙攣性CP患兒低頻rTMS治療，結果顯示低頻rTMS無法降低患兒肌張力［5］。因此其療效尚需進一步探討。

為此，本研究對比接受和未接受rTMS治療的痙攣型CP 患兒治療前、后改良Ashworth量表及粗大運動功能測試量表（GMFM）－88評分的變化，評估rTMS對患兒肌張力及運動功能的影響，為臨床設計相關治療方案提供參考。

腦內神經遞質系統從功能上可分為興奮性神經遞質和抑制性神經遞質兩大系統，前者以谷氨酸為代表，后者以γ－氨基丁酸（GABA）為代表，正常情況下二者處于動態平衡中。已有研究表明急性癲癇大鼠模型，其海馬區谷氨酸脫羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）陽性細胞較少。而給予低頻rTMS治療后，急性癲癇大鼠模型發作潛伏期明顯延長，海馬區GAD65計數明顯增多，提示GABA 表達上調［5，6］。上述研究提示：低頻rTMS可能通過促進某些抑制性神經遞質如GABA 的釋放來發揮治療痙攣性腦癱作用。

綜上，本研究結果初步證實給予CP患兒優勢半球額中回低頻rTMS治療不能降低痙攣性CP患兒Ashworth分級評分，但可顯著提高其GMFM－88評分。提示低頻rTMS可進一步促進痙攣性CP 患兒粗大運動功能恢復，有望成為治療痙攣性CP的安全性較高的輔助治療手段。由于本研究樣本數量相對較少且缺乏長期隨訪觀察，因此其結論尚需進一步深入研究并證實。

［1］ 李曉捷，唐久來，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型［J］.中華實用兒科臨床雜志，2014，29（19）：1520

［2］ Benini R，Shevell MI.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy［J］.Curr Treat Options Neurol.2012，14（6）：650－659

［3］ 郭志偉，陳華平，母其文，等.重復經顱磁刺激對腦癱患兒功能網絡的影響［J］.西部醫學.2014.26（4）：435－438

［4］ Pell GS，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation：influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms［J］.Proq Neurobiol，2011，93（1）：59－98

［5］ Yinxu Wang，Xiaoming Wang，Sha Ke，et al.Low－frequency repetitive transcranial magnetic simulation prevents chronic epileptic seizure.Neural Regeneration Research，2013，8（27）：2566－2572

［6］ 楊德本，王莉，黃敏，等.重復經顱磁刺激預處理對毛果云香堿致癎作用及海馬GAD65表達的影響.中國臨床神經科學，2009，17，（4）：337－340